HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA :MANEJO INICIAL DR .HUMBERTO MARIÑOS LLAJARUNA MEDICO GASTROENTEROLOGO SECRETARIO SOCIEDAD GASTROENTEROLOGIA MAESTRO EN MEDICINA

DEFINICION Se define como hemorragia digestiva alta aquella que se origina en una lesión situada entre el esfínter esofágico Superior y el ángulo de Treitz. N Engl J N Engl J Med 2008;359:928-37

Enfermedad frecuente : 400.000 hosp/ año en USA Altos costos Afecta predominantemente a los > 60 años (7 – 10 %) Gastroenterol. Clinics of N.A. –29- Nro 2-2000 NEJM;359;9- 2008

HDA por úlcera péptica se observa sobre todo en ancianos. Los episodios agudos de HDA no variceal (80- 90%) : úlcera péptica gastroduodenal . Existe proporción creciente de episodios relacionados : aspirina y AINES HDA por úlcera péptica se observa sobre todo en ancianos. 68% de los pacientes > 60 años 27% > 80 años La mortalidad a HDA por úlcera péptica :5 - 10% . NEJM;359;9- 2008 Gastroenterol. Clinics N.A. 29- Nro 2-2000 N Engl J Med 2008;359:928-37

Epidemiologia en Perú 82,7% HDA 17,3% HDB 62,6% son varones 37,4% son mujeres 65,6% son mayores de 60 años 14,8% son mayores de 80 años Acta Med Per 23(3) 2006

PRINCIPALES CAUSAS EN EL PERU   Ulcera duodenal: 24,5%  Ulcera gástrica: 19,8%  Várices esófago-gástricas: 15 %.  Gastritis hemorrágicas (Lesiones agudas de mucosa gástrica): 6,4 %  Enfermedad diverticular colónica: 5,3%  Gastropatía hipertensiva portal: 3,6%  Cáncer gástrico: 2,6%  Hemorragia digestiva baja de origen no determinado: 2,2%  Lesión de Dieulafoy gástrica : 1,5%  Otras (esofagitis de reflujo, lesiones de Mallory- Weiss, angiodisplasias gástricas y colónicas, úlceras de boca anastomótica,aneurismas de arteria hepática, fístulas aortoentéricas, divertículos yeyunales e ileales): 19,1% Acta Med Per 23(3) 2006

COMPROMISO HEMODINAMICO CLASIFICACION ALTA RELACIONADA NO RELACIONADA A HTP A HTP HEMATEMESIS MELENA HEMATOQUEZIA BAJA HEMATOQUEZIA MELENA COMPROMISO HEMODINAMICO

ENFOQUE INICIAL INTERROGATORIO EXAMEN FISICO Forma de comienzo Expansión Antecedentes patológicos hemorragias previas Parámetros hemodinámicos Transfusiones Enfermedades concomitantes hepatopatía Estigmas de hepatopatías Corrección de coagulopatía Medicamentos AINES, anticoagulantes INTERROGATORIO RESUSCITACION EXAMEN FISICO

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

ETIOLOGIA 85% 15% HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA) HDA NO VARICOSA (HDANV) HDA VARICOSA (HDAV) 85% 15%

ETIOLOGIA HDA NO VARICOSA CAUSAS RARAS ANGIODISPLASIAS,DIEULAFOY, 2% ESOFAGITIS 3% ULCERA GASTRODUODENAL 55% MALLORY WEISS 15% EROSIONES GASTRODUODENALES 25%

H.D.A. - COMPORTAMIENTO H.D.A. NO VARICOSA Continua sagrando o recidiva Se autolimita 85-90% 10-15 %

MANEJO PROTOCOLIZADO HDANV DESAFIOS Establecer diagnóstico Evaluación hemodinámica y estabilización HDANV DESAFIOS Detener sangrado Reducir resangrado Diferenciar pacientes bajo y alto riesgo Establecer pronóstico Reducir hospitalización Disminuir mortalidad Reducir costos MANEJO PROTOCOLIZADO

MANEJO PROTOCOLIZADO GUIA CLINICA CONSENSO DE RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO VARICOSA (CANADA) 25 participantes expertos en Manejo de la HDANV Medicina basada en evidencias Educación continua Revisión literatura de 1966 a Junio 2002 Alan Barkun y col Ann Intern Med. 2003;139:843-857 ASGE guideline : The role of endoscopy in acute non-variceal upper GI bleeding Gastrointestinal Endoscopy Vol 60, 4 , 2004

HDA Tratamiento Piedra angular 1.Evaluación inicial y Estabilización hemodinámica Pre-endoscopia

HDA : Tratamiento 2.Tratamiento comorbilidades 3.Tratamiento farmacológico 4.Hemostasia endoscócopica 5.Tratamiento del fracaso endoscópico Leontadies G, Howden C. Curr Treat Opt Gastroenterol 2007;10:134-42

1.EVALUACIÓN INICIAL Y ESTABILIZACION PRE-ENDOSCOPICA 1.RÁPIDA ANAMNESIS: Antecedentes patológicos y la forma de presentación de la hemorragia. Enfermedad ulcerosa gastroduodenal o de dispepsia, y los antecedente de hepatotopatía crónica. Hábitos tóxicos (alcohol,AINES)

Rápida exploración física Palidez: piel y las mucosas. Estigmas de hepatopatía crónica Ictericia, hepatoesplenomegalia y ascitis

PRESENTACION CLINICA Hematemesis y melena : signos más comunes de HDA aguda Melena :se ve a veces en pacientes con HDB(intestino delgado distal y colon) Hematoquezia: en HDA

Sangrado manifiesto: Hematemesis /melanemesis Melenas: 50/100ml/14hr Laine L, 200

2. CONFIRMAR LA HEMORRAGIA DIGESTIVA Realización de un tacto rectal Colocación SNG: Confirmar la presencia de sangre, Valorar la actividad de la hemorragia Evacuar el contenido gástrico para facilitar la endoscopia Dx

Pérdida considerable de volumen intravascular Taquicardia reposo (P ≥ 100 lat/min) Hipotensión (PAS <100 mm Hg) cambios posturales ( aumento pulso ≥ 20 lat/min) ( caída PAS ≥ 20 mm Hg de pie). Sequedad membranas mucosas Disminución diuresis Equimosis o petequias Gastroenterol. Clinics N.A. –29- Nro 2-2000

REALIZAR EVALUACION HEMODINAMICA Presión arterial (PA) Frecuencia cardíaca (FC). Signos de perfusión periférica.

Adecuado BHE La primera prioridad en el tratamiento : La corrección de pérdidas de líquido La restauración de estabilidad hemodinámica. Reposición de volumen: cristaloides EV CVC CVP( # 16 /18)(Enfermería) Adecuado BHE

La rápida reposición de la volemia dificulta la hemostasia e incluso puede precipitar la recidiva de la hemorragia. La hipotensión ocasionada por la hemorragia es un factor que facilita la hemostasia. En pacientes con HDA no disponemos de mucha información, pero se ha sugerido que la conducta restrictiva en la transfusión se asocia a un mejor pronóstico y a una menor incidencia de recidiva hemorrágica Gastroenterol Hepatol 2003;26(2):70-85

Pacientes de bajo riesgo Pacientes de alto riesgo VALORACIÓN DE LA SEVERIDAD DEL SANGRADO Pacientes de bajo riesgo Pacientes de alto riesgo PRONOSTICO ROCKALL Y COL Es importante categorizar a los pacientes en el momento de ingreso Estratificar pacientes en categorías de alto y bajo riesgo de resangrado y muerte en base a criterios clínicos, usando escalas de pronóstico disponibles que orienten en la evaluación.

Los otros diagnosticos ESTIGMAS SANGRADO RECIENTE SCORE DE RIESGO ROCKALL DE RESANGRADO Y MUERTE Variable 1 2 3 Edad <60 60-79 >80 Shock No shock Taquicardia Hipotensión PA Sistólica >100 < 100 PULSO <100 > 100 COMORBILIDAD NO C. Isquémica ICC EPOC DIABETES Enf.neurolog. Anticoagulación Insuf. Renal, Insuf. Hepática Neoplasia diseminada DIAGNOSTICO ENDOSCOPICO Sin lesión Mallory Los otros diagnosticos Malignidad del Tubo digestivo alto ESTIGMAS SANGRADO RECIENTE Ninguno Mancha reciente H. Activa Sangre Vaso visible Coagulo

Cálculo del índice de pronóstico de Rockall Riesgo bajo < 2 Riesgo intermedio 3 – 4 Riesgo alto > 5 Un score total de menos de 3 está asociada con un excelente pronóstico Un score mayor de 8 está asociado con un gran riesgo de muerte. Score 0 – 2 Mortalidad < 1% Score > 8 Mortalidad 41%

-MANEJO DINAMICO CON OTRAS ESPECIALIDADES 2 . TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES CONCOMITANTES -MANEJO DINAMICO CON OTRAS ESPECIALIDADES

3. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

En los pacientes sometidos a terapia endoscópica: Inyección endovenosa en bolo de 80 mg de IBP seguido de infusión de 8 mg/hora por 72 horas infusión continua de IBP es efectiva en disminuir el resangrado en pacientes que han recibido terapia endoscópica satisfactoria Gastroenterol Hepatol 2008;26(2):70-85

INDICACIONES DESPUÉS DE ENDOSCOPIA Dieta La ingesta oral precoz no parece influir negativamente en la evolución de la hemorragia causada por lesiones con riesgo LEVE-MODERADO de recidiva (Mallory y ulcera Forrest IIc y III) En los pacientes con lesiones de alto riesgo de recidiva mantener ayuno o una ingesta líquida las primeras 24 horas para no interferir con una endoscopia terapéutica o cirugía

Factores clínicos y endoscópicos :predictores de fracaso del tratamiento endoscopico pacientes con sangrado de úlcera péptica Historia de enfermedad UP Hemorragia por úlcera anterior Shock hipovolémico Hemorragia activa durante la endoscopia Ulceras de gran tamaño (> 2 cm diámetro) Un gran vaso sanguíneo subyacente (≥ 2 mm diámetro) Ulceras ubicadas en la curvatura menor estomago Ulceras ubicadas en la parte posterior / superior bulbo duodenal

CONCLUSIONES 1.Estabilización hemodinámica 2.Endoscopia tan pronto como se pueda 3. Transfusión restrictiva 4. Terapia endoscópica dual 5. IBP infusión o pantoprazol 40mg 1-2vd, dieta 6.Erradicación de H. pylori 7. Verificar erradicación 8 semanas pos tratamiento 8. Consumidores AINES/ASA: IBP profiláctico

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICEAL

1.Medidas generales de reanimación 2. Iniciar la farmacoterapia: octreotide 50 ug iv en bolo, seguido de 50ug/h iv durante 3-5 días (o terlipresina) 3. Antibióticoprofilaxis:quinolona o cefalosporinas de tercera generación

4. Endoscopía de emergencia para verificar el dx y para realizar LV o escleroterapia, en caso de repetición temprana del sangrado (< 5 días del sangrado índice): repetir el tratamiento endoscópico una vez, si es posible. 5.Sangrado recurrente o no controlado o fracaso del tratamiento endoscópico (intentos endoscópicos tempranos): colocar el taponamiento con balón, considerar TIPS

GRACIAS

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