BIOPSIA PERCUTÁNEA RENAL Jorge Arturo Barreras Espinoza Juan Francisco Esquer Cota Jorge Luis Hernández Rodríguez Daniela Mercedes Montalvo Bojórquez Paulina Quintero Mendivil Ana Karen Sánchez Levario

CONTENIDO Procesamiento histológico e Interpretación. Técnica e indicaciones de la biopsia renal. Procesamiento histológico e Interpretación.

Ana Karen Sánchez Levario INTRODUCCIÓN

INTRODUCCIÓN La técnica de la biopsia renal percutánea (BRP) se introdujó a la clínica a principios de los años 50´s. Método de estudio insustituible: Clasificación anatomo-clínica Profundización en los mecanismos etiopatogénicos Análisis científicos en protocolos Información diagnostica, pronostica Eficacia de tratamiento Exploración invasiva Indicaiones de forma individualizada Depende del cuadro clínico Balance: riego-beneficios Nefrología clínica. P. Aljama. Editorial medica Panamericana. 2da edición, 2006.

TÉCNICA Técnica quirúrgica abierta Biopsia transvenosa por vía yugular Técnica de elección en la mayoría de los casos. Técnica quirúrgica abierta Biopsia transvenosa por vía yugular Vía laparoscópica Se utiliza poco, útil en pacientes con mal estado general, riesgo de sangrado. Catéter especial que llega al riñón, por vena renal penetra parénquima y toma muestra, útil en pacientes con trastornos de la coagulación. Nefrología clínica. P. Aljama. Editorial medica Panamericana. 2da edición, 2006.

PREPARACIÓN DEL PACIENTE Principales complicaciones: HEMORRAGIAS. Se debe de : a) Comprobar que la coagulación es normal. b) Determinar el grupo sanguíneo y prever la posibilidad de una trasfusión sanguínea. c) Comprobar que la presión arterial está controlada. Premedicación (atropina + diazepam) Paciente decúbito prono sobre almohada doblada a la altura del epigastrio y ambos hipocondrios Desinfección local Anestesia por planos con xilocaína Nefrología clínica. P. Aljama. Editorial medica Panamericana. 2da edición, 2006.

LOCALIZACIÓN DEL RIÑÓN Línea a seguir Polo inferior izquierdo Preferentemente izquierda. Se puede hacer: Forma indirecta: placa tomográfica (raquis, última costilla, cresta ilíaca ) Ecográfico: situación del polo renal y profundidad con respecto a la piel. TAC. Nefrología clínica. P. Aljama. Editorial medica Panamericana. 2da edición, 2006.

TIPOS DE AGUJAS Actualmente se realiza con pistolas especiales de biopsia. De forma automática introducen la aguja en el parénquima renal, extraen en el interior de la aguja. Este sistema es más preciso y seguro que los antiguos sistemas manuales. Pistola automática de biopsia Marcas para profundidad Calibre de las agujas oscilan entre 18G (muy fina) y 14G (la más gruesa) correlación entre grosor y eficacia (número de glomérulos extraídos) *16G suficiente. Nefrología clínica. P. Aljama. Editorial medica Panamericana. 2da edición, 2006.

Jorge Arturo Barreras Espinoza INDICACIONES

Enfermedades sistémicas INDICACIONES Síndrome nefrótico Enfermedades sistémicas Insuficiencia renal Trasplante Renal Otras indicaciones: Proteinuria Hematuria Insuficiencia crónica ligera Nefrología clínica. P. Aljama. Editorial medica Panamericana. 2da edición, 2006.

CONTRAINDICACIONES Contraindicación absoluta. Coagulopatía Contraindicaciones relativas. Hipertensión arterial Riñón único Poliquistosis Hidronefrosis Defectos anatómicos renales Nefrología clínica. P. Aljama. Editorial medica Panamericana. 2da edición, 2006.

COMPLICACIONES En general: 1 de 10 hematuria 1 de 100 transfusiones 24 hrs reposo Hematuria transitoria 1 de 10 hematuria 1 de 100 transfusiones 1 de 1000 cirugía o tx con embolizantes. 1 de 1000 mortalidad Nefrología clínica. P. Aljama. Editorial medica Panamericana. 2da edición, 2006.

PROCESAMIENTO HISTOLÓGICO E INTERPRETACIÓN Daniela Mercedes Montalvo Bojórquez PROCESAMIENTO HISTOLÓGICO E INTERPRETACIÓN

Primer control con lupa: cortical con glomérulos visibles BIOPSIA RENAL: PRINCIPIOS GENERALES SOBRE SU ALMACENAMIENTO Y TRANSPORTE Primer control con lupa: cortical con glomérulos visibles Envuelve en gasa con sol. Salina a 4°C y trasladar inmediatamente en hielo: lab de anatomía patológica Cuando se traslada a otro hospital: Microscopía electrónica: Solución de sacarosa al 6.8% en tampón fosfato a pH 7.2 o en fijador recomendado Inmunofluorescencia: Sol. De Michels+N-etilmaleimida y fulfato amónico Realizar antes el muestreo para ME Nefrología clínica. P. Aljama. Editorial medica Panamericana. 2da edición, 2006.

MUESTREO DE LA BIOPSIA RENAL No se reconoce la cortical: 2 extremos del cilindro para ME Toma ciega para IF c/ sección inmediata en criostato y coloración como biopsia intraoperatoria: Congelar más muestra si no se ven glomérulos reservando un mínimo para estudio óptico Indicar rápidamente al nefrólogo, nueva biopsia Dos cilindros: 2 fragmentos 0.5mm longitud y se fijan para ME, el resto se congela para inmunofluorescencia Cilindro se fija para MO Un cilindro: Muestreo con lupa ME: extremo cortical más distal (mín. 2 glomérulos) IF: la sig. Porción (mín. 2 glomérulos) MO: material restante(6-8 glomérulos) Poco material: Dividir por igual para IF y ME, sacrificando el análisis histológico Cuñas biópsicas obtenidas por microlumbotomía tienen suficiente cortical: toma puede ser ciego Nefrología clínica. P. Aljama. Editorial medica Panamericana. 2da edición, 2006.

PROCESAMIENTO TÉCNICO DE LAS MUESTRAS Daniela Mercedes Montalvo Bojórquez PROCESAMIENTO TÉCNICO DE LAS MUESTRAS

CONGELACIÓN DEL MATERIAL PARA INMUNOFLUORESCENCIA Consenso general: colocar muestra en medio de homogeneización de tipo OCT con inmersión en isopentano -50° hasta -70°C *Se puede congelar directamente por inmersión en nitrógeno líquido pero el tejido se endurece demasiado Nefrología clínica. P. Aljama. Editorial medica Panamericana. 2da edición, 2006.

FIJACIÓN DEL MATERIAL PARA MICROSCOPÍA ÓPTICA Y ELECTRÓNICA Para MO Tamaño: 1mm o menos Fijado en glutaraldehído al 2% en tampón fosfato o cacodilato mínimo 2-4h Refijación en tetróxido de osmio Se incluye en parafina Para ME Sol. Tamponada de formaldehído al 4% a pH 7.4 máx 24h (asegura DNA para análisis posteriores) Se incluye en epoxirresinas Sospecha de depósito de sustancias hidrosolubles (glucógeno, cristales de urato u oxalato): Fijar pequeño fragmento en etanol al 96% Nefrología clínica. P. Aljama. Editorial medica Panamericana. 2da edición, 2006.

CORTE Y COLORACIÓN DE LA BIOPSIA Paulina Quintero Mendivil CORTE Y COLORACIÓN DE LA BIOPSIA

PROCESO Seccionado en criostato Secciones de parafina 3 y 4 micras Valoración inicial de la tinción con hematoxilina- eosina Nefrología clínica. P. Aljama. Editorial medica Panamericana. 2da edición, 2006.

HEMATOXILINA- EOSINA Presencia de lesiones elementales de: Glomerulopatías primarias Glomerulopatías secundarias Nefropatías intersticiales Nefrología clínica. P. Aljama. Editorial medica Panamericana. 2da edición, 2006.

DESCRIPCIÓN ÓPTICA DE LA BIOPSIA Número de glomérulos Difuso o local Afectación global o segmentaria Tipo o tipos de lesiones predominantes Porcentaje de glomérulos esclerosados, fibrosantes, semilunas Tamaño Celularidad Leve Moderada Grave Nefrología clínica. P. Aljama. Editorial medica Panamericana. 2da edición, 2006.

Lesiones tubulares (necrosis, dilatación…) grado de atrofia Edema, inflamación y fibrosis Lesiones vasculares Nefrología clínica. P. Aljama. Editorial medica Panamericana. 2da edición, 2006.

Valoración del aparato yuxtaglomerular (hipertrofia) REALIZAR OTRAS COLORACIONES Nefrología clínica. P. Aljama. Editorial medica Panamericana. 2da edición, 2006.

OTRAS TINCIONES Masson- Goldner Glomérulo- esclerosis Rojo Sirio- ácido pícrico PAS (membranas basales) Engrosamientos, reduplicaciones y espinas Sustancia mesangial Técnica de la plata Necrosis fibrinoide Nefrología clínica. P. Aljama. Editorial medica Panamericana. 2da edición, 2006.

Estudios de la biopsia renal Juan Francisco Esquer C. Estudios de la biopsia renal

Método de inmunoFluorescencia Corresponde a un grupo de técnicas de inmunotinción que permiten demostrar una variedad de antígenos presentes en las células o tejidos utilizando anticuerpos marcados. Estas técnicas se basan en la capacidad de los anticuerpos de unirse específicamente a los correspondientes antígenos. Esta reacción es visible sólo si el anticuerpo está marcado con una sustancia que absorbe o emite luz Nefrología clínica. P. Aljama. Editorial medica Panamericana. 2da edición, 2006.

Método de inmunoFluorescencia La inmunofluorescencia directa, es decir con anticuerpos conjugados con fluoresceína, se aplica frecuentemente en el diagnóstico morfológico de la GN. Permite definir la naturaleza de los inmunocomlejos depositados, así como su distribución, cantidad dentro del glomérulo, vasos y estructuras restantes. Anticuerpos para IgG, IgM, IgA, IgD, IgE, fibrinógeno, albumina, entre otros. Nefrología clínica. P. Aljama. Editorial medica Panamericana. 2da edición, 2006.

Depósitos según su localización Depósitos Capilares Depósitos mesangiales Depósitos en membranas basales: Siguen un patrón lineal. Depósitos vasculares: Arcos, granulares, lineales y difusos. Nefrología clínica. P. Aljama. Editorial medica Panamericana. 2da edición, 2006.

La GNM se caracteriza, inmunopatológicament, por depósitos de IgG, granulares en las paredes de capilares. imunofluorescencia con anticuerpos anti-IgG marcados con fluoresceina, X400) inmunoFluorescencia Nefrología clínica. P. Aljama. Editorial medica Panamericana. 2da edición, 2006.

inmunoFluorescencia Positividad granular para C3 demostrada por inmunofluorescencia. Se observan múltiples gránulos de tamaño diverso en las paredes capilares (parietales). La foto corresponde al de una GN membranosa. (Inmunofluorescencia para C3, Acs. anti-C3 humana marcados con fluoresceina). Nefrología clínica. P. Aljama. Editorial medica Panamericana. 2da edición, 2006.

inmunoFluorescencia Positividad para IgA en áreas mesangiales en un caso de nefropatía IgA. Observe que no se dibujan las paredes capilares, sólo se ve una positividad que dibuja áreas irregulares que corresponden al mesangio. (Inmunofluorescencia para IgA, Acs. anti-IgA humana marcados con fluoresceina, microscopio de fluorescencia, X400). Nefrología clínica. P. Aljama. Editorial medica Panamericana. 2da edición, 2006.

Las flechas rojas indican algunas paredes capilares con inmunotinción lineal; la flecha azul clara señala un nódulo diabético. (Inmunofluorescencia directa para IgG con anticuerpos anti-IgG humana marcados con fluoresceína, X400). inmunoFluorescencia Nefrología clínica. P. Aljama. Editorial medica Panamericana. 2da edición, 2006.

Métodos Inmunohistoquimicos Se basa en la utilización de un anticuerpo específico, previamente marcado mediante un enlace químico con una enzima que puede transformar un sustrato en visible, sin afectar la capacidad del anticuerpo para formar un complejo con el antígeno. Enzimas mas utilizadas, son la inmunoperoxidasa y la unmunofosfatasa. Nefrología clínica. P. Aljama. Editorial medica Panamericana. 2da edición, 2006.

Métodos Inmunohistoquimicos Posibilidad de practicarse en parafina Preparaciones mas duraderas Posibilidad de identificar células inflamatorias y su inmunofenotipo. Posibilidad de estudiar dos antígenos diferentes en una misma sección histológica. Nefrología clínica. P. Aljama. Editorial medica Panamericana. 2da edición, 2006.

Métodos Inmunohistoquimicos Linfoma de Burkitt, t(8;14) . Imagen a pequeño aumento de la proliferación tumoral. Destaca la presencia de un patrón en "cielo estrellado" de la lesión. Nefrología clínica. P. Aljama. Editorial medica Panamericana. 2da edición, 2006.

Jorge Luis Hernández Rodríguez ARTÍCULO DE REVISIÓN

Biopsias renales percutáneas desde septiembre 1999 a agosto de 2003. BIOPSIA RENAL PERCUTÁNEA ECODIRIGIDA DRS. SILVA M, LEYTON R, CABEZÓN A, VALENZUELA A, ORTIZ F, ESCALONA A, MUÑOZ C. Hospital Clínico FUSAT. Revista médica de urología. Rancagua, 2009 RESUMEN Biopsias renales percutáneas desde septiembre 1999 a agosto de 2003. Se realizan 35 biopsias. Se presentó una complicación grave: hematoma perirrenal severo. Biopsia renal percutánea ecodirigida. DRS. SILVA M, LEYTON R, CABEZÓN A, VALENZUELA A, ORTIZ F, ESCALONA A, MUÑOZ C. Hospital Clínico FUSAT. Revista médica de urología. Rancagua, 2009.

Solamente una paciente requirió de una hospitalización mayor. Indicaciones más frecuentes: Proteinuria Insuficiencia renal crónica Lupus eritematoso sistémico Biopsia renal percutánea ecodirigida. DRS. SILVA M, LEYTON R, CABEZÓN A, VALENZUELA A, ORTIZ F, ESCALONA A, MUÑOZ C. Hospital Clínico FUSAT. Revista médica de urología. Rancagua, 2009.

Diagnóstico histopatológicos Biopsia renal percutánea ecodirigida. DRS. SILVA M, LEYTON R, CABEZÓN A, VALENZUELA A, ORTIZ F, ESCALONA A, MUÑOZ C. Hospital Clínico FUSAT. Revista médica de urología. Rancagua, 2009.

Las complicaciones resultantes son generalmente menores. Hematuria microscópica Hematuria macroscópica ocurre en el 5-15%. Los pacientes examinados con TAC abdominal, tienen hematoma perirrenal. La complicación más severa es la laceración de un vaso renal mayor o la formación de una fístula arteriovenosa. Hipertensión arterial y la nefroangioesclerosis Biopsia renal percutánea ecodirigida. DRS. SILVA M, LEYTON R, CABEZÓN A, VALENZUELA A, ORTIZ F, ESCALONA A, MUÑOZ C. Hospital Clínico FUSAT. Revista médica de urología. Rancagua, 2009.

Mortalidad es poco frecuente Es un procedimiento seguro, sencillo y rápido. Biopsia renal percutánea ecodirigida. DRS. SILVA M, LEYTON R, CABEZÓN A, VALENZUELA A, ORTIZ F, ESCALONA A, MUÑOZ C. Hospital Clínico FUSAT. Revista médica de urología. Rancagua, 2009.

GRACIAS

BIBLIOGRAFÍA Nefrología clínica. P. Aljama. Editorial medica Panamericana. 2da edición, 2006. Biopsia renal percutánea ecodirigida. DRS. SILVA M, LEYTON R, CABEZÓN A, VALENZUELA A, ORTIZ F, ESCALONA A, MUÑOZ C. Hospital Clínico FUSAT. Revista médica de urología. Rancagua, 2009.