PRUEBA ERGOMÉTRICA GRADUADA Arias, Lucas Hospital Provincial del Centenario. Carrera de especialización en Cardiología. Facultad de Ciencias Médicas. U.N.R

Definición Es una prueba funcional de sobrecarga donde la protocolización del esfuerzo físico asociado al manejo de elementos clínicos y electrocardiográficos permite el estudio del aparato cardiovascular.

Fisiología del ejercicio Consumo de oxígeno (VO2) Diferencia arterio-venosa de oxigeno Tono simpático Retorno venoso Frecuencia cardíaca Contractilidad miocárdica (Fey) Volumen minuto Gasto cardíaco

Metodología

Metodología Parámetros clínicos: Síntomas. Frecuencia cardíaca. Presión arterial Doble producto Auscultación cardíaca y respiratoria Parámetros electrocardiográficos: Onda P Segmento PR Onda Q Onda R Punto J Segmento ST Onda T Onda U Carga máxima alcanzada. Parámetros ventilatorios (test cardiopulmonar) Parámetros imagenológicos (eco-estrés, SPECT).

Metodología Parámetros clínicos: Síntomas: Dolor torácico, disnea, palpitaciones, mareos, claudicación de miembros inferiores. Frecuencia cardíaca: FC máx.= 220 – edad +/- 10. Presenta una aumento progresivo de 8 a 15 lpm por MET. Permite establecer si una prueba es máxima, submáxima (= ó > 85%) o insuficiente (<85%). Es un parámetro de pronóstico independiente. Presión arterial: La falta de aumento esperado (10 mm Hg por MET) de la PAS o su disminución se denomina “comportamiento paradojal de la PAS” y está asociado a falla de bomba, enfermedad severa de tres vasos y de TCI. Un aumento exagerado de la PAS (>200 en mujeres y 210 en hombres) se denomina HTA reactiva y se asocia con HTA sostenida y mayor riesgo de ACV. La PAD varia en < 10 mm Hg. Doble producto = FC máx. alcanzada + PAS máx. alcanzada. Parámetro cuantitativo de trabajo cardíaco. Los valores normales están entre 6600 y 11050 en reposo. Auscultación: Pueden aparecer soplos, R3, rales crepitantes.

Metodología Parámetros electrocardiográficos: Onda P: Puede aumentar de voltaje. PR, QRS y QT: Se acortan en relación al aumento de la FC. Onda Q: Puede incrementar su voltaje. Si desaparece en derivaciones que enfrentan la pared ventricular izquierda puede ser por isquemia septal o BCRI Onda R: Su voltaje disminuye a altas frecuencias. Su falta de reducción o su incremento (efecto Brody) esta relacionado a disfunción ventricular izquierda e isquemia miocárdica. Punto J: Puede descender significativamente. Segmento ST: Su desnivel es el signo de mayor jerarquía. Siempre se mide a 0.08 seg. del punto J. Es normal un infradesnivel ascendente, menor a 1 mm a 0.08 seg. del punto J. La depresión no localiza el sitio de isquemia ni la arteria involucrada. El supradesnivel en derivaciones con Q de necrosis o con criterios de SVI pierde valor. Onda T: Sus modificaciones son inespecíficas. Onda U: La inversión de la onda U es un cambio muy poco frecuente pero muy específico de isquemia miocárdica. Arritmias: Las extrasístoles supra o ventriculares cobran importancia si el paciente presenta una cardiopatía estructural. Alteraciones de conducción: Los trastornos basales de la conducción disminuyen la sensibilidad de la ergometría para detectar isquemia. La aparición durante la prueba de trastornos de rama son frecuencia dependiente (fase 3). Los aurículo-ventriculares requieren de monitoreo Holter ambulatorio para definir su significancia clínica.

Metodología Carga máxima alcanzada: Expresa la capacidad funcional máxima del paciente. Es un fuerte predictor de mortalidad alejada. En el cicloergómetro el trabajo se cuantifica en kilográmetros/min (Kgm) o vatios (w) (1 watt = 6 kgm/min). En la cinta ergométrica se utiliza la unidad de equivalente metabólico (MET) que es igual a 3.5 ml O2/Kg/min, lo que representa el consumo de O2 sentado y en reposo.

Metodología Parámetros ventilatorios: Consumo de oxígeno (VO2): Resulta del gasto cardíaco y la diferencia arterio-venosa de O2. Consumo máximo de oxígeno (VO2 máx.) : Es la capacidad aeróbica máxima. Consumo pico de oxígeno (VO2 pico): Es la VO2 máxima que puede alcanzar un paciente con insuficiencia cardíaca, que no llega a la VO2 máx. por la aparición de disnea o fatiga. (no debe considerarse si se detiene por ángor isquemia, hipotensión o arritmia) Umbral ventilatorio (UV): Es el punto e donde el metabolismo anaeróbico supero al aeróbico y aumenta el lactato. VCO2: Es la producción de dióxido de carbono, el cual aumento en forma paralela al VO2 hasta el UV. Pulso de VO2: Es el VO2 dividido por la FC. Refleja la capacidad del corazón de proveer O2 a los tejidos. Tasa de intercambio respiratorio (RER): Relación VCO2/ VO2. Evalúa el nivel de esfuerzo. Ventilación minuto (VE) Equivalente ventilatorio para el VCO2 (VE/ VCO2): Permite estimar el espacio muerto pulmonar.

Indicaciones Cardiopatía isquémica. Prevención primaria. Insuficiencia cardíaca. Enfermedad valvular. Rehabilitación cardiovascular. Deportología. Síndrome de Wolf-Parkinson-White. Dispositivos implantables Trasplante cardíaco (Iia). EPOC y enfermedades respiratorias. Vasculopatías periféricas. Enfermedad de Chagas. Hipertensión arterial.

Cardiopatía isquémica Clase I – Pacientes con dolor precordial, para diagnosticar enfermedad coronaria con probabilidad preprueba intermedia (nivel de evidencia A). – Pacientes que consultan en la Guardia por dolor precordial que evolucionan asintomáticos sin inestabilidad hemodinámica y sin anormalidades en los marcadores cardíacos ni cambios electrocardiográficos después de 6 horas de observación y con ECG de características normales (nivel de evidencia B). – Pacientes que consultan en la Guardia por dolor precordial que evolucionan asintomáticos sin inestabilidad hemodinámica y sin anormalidades en los marcadores cardíacos con cambios electrocardiográficos inespecíficos y después de 6 horas de observación (nivel de evidencia C). Clase II – Pacientes con dolor precordial, para diagnosticar enfermedad coronaria con probabilidad baja o alta (nivel de evidencia B). Clase III – Pacientes con electrocardiograma basal alterado.

Prevención primaria Clase I – Pacientes de alto riesgo que incluyen aquellos con antecedentes de enfermedad arteriosclerótica (arteriopatía periférica, aneurisma de la aorta abdominal, TIA, enfermedad carotídea), pacientes de edad mediana o añosos con diabetes mellitus (DM) 2 o múltiples factores de riesgo, en plan de ejercicios (nivel de evidencia A). – Evaluación de pacientes diabéticos de cualquier edad, en plan de realización de actividad física (nivel de evidencia A). – Varones de más de 45 años y mujeres de más de 55 años en plan de realización de actividad física vigorosa, riesgo laboral que implique la seguridad pública u otro riesgo vascular: IRC, DM (nivel de evidencia B). Clase IIa – Pacientes con múltiples factores de riesgo en quienes se desea monitorizar la terapéutica de reducción de riesgo (nivel de evidencia B). Clase III – Uso de screening de rutina en la totalidad de la población.

Insuficiencia cardíaca Clase I (nivel de evidencia C) - En pacientes con baja capacidad funcional, para descartar presencia de cardiopatía isquémica asociada o para el ingreso en un plan de rehabilitación cardiovascular. - Evaluación de pacientes para ser puestos en lista para trasplante, usar prueba con medición de consumo directo de oxígeno. Clase II (nivel de evidencia B) - Evaluación objetiva de la CF para clasificar a los pacientes de mayor riesgo. - Evaluación del pronóstico ó revaluación de pacientes en lista de espera de trasplante (test cardiopulmonar). Clase III - Contraindicado en pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada.

Enfermedad valvular Insuficiencia mitral Clase I – Evaluar la capacidad funcional y tolerancia al ejercicio de pacientes con insuficiencia mitral grave, asintomáticos y con función sistólica del ventrículo izquierdo conservada (C). – Pacientes con insuficiencia mitral grave y síntomas de difícil caracterización (C). Clase II – Pacientes asintomáticos, con insuficiencia mitral moderada y función sistólica conservada (C). Clase III – Pacientes sintomáticos con insuficiencia mitral grave (C). Estenosis mitral – Evaluación dificultosa de la capacidad funcional por el interrogatorio (C). – Falta de la correlación entre síntomas y la gravedad de la enfermedad (C). – Capacidad funcional bien definida (C).

Enfermedad valvular Insuficiencia aórtica Clase II – Evaluación de la capacidad al ejercicio en pacientes con insuficiencia aórtica crónica moderada-grave, oligosintomáticos o sintomáticos (B). – Evaluación de la capacidad funcional en pacientes con insuficiencia aórtica moderada-grave en quienes la verdadera clase funcional es difícil de definir (B). Clase III – Insuficiencia aórtica grave sintomática bien definida (C). – Diagnóstico y estratificación de la enfermedad coronaria asociada (C). Estenosis aórtica Clase I – Estenosis aórtica leve a moderada y síntomas de dudosa etiología (B). – Estenosis aórtica grave asintomática en pacientes sedentarios (C). – Estenosis aórtica grave asintomática en pacientes físicamente activos (C). – Estenosis aórtica moderada asintomática (B). – Estenosis grave sintomática (C). – Diagnóstico de enfermedad coronaria asociada (B).

Deportología Clase I Individuos sanos activos o sedentarios. Clase IIa Pacientes que presentan factores de riesgo o en casos de prevención secundaria con capacidad funcional superior a 7 METS. Clase IIb En los casos de prevención secundaria con baja capacidad funcional, con capacidad inferior a 7 METS. Clase III - Corresponde a quienes en el examen de salud tengan una capacidad inferior a 4 METS

Dispositivos implantables Clase IIb – Para evaluar la programación adecuada de la respuesta en frecuencia de los marcapasos, para analizar la seguridad de los cardiodesfibriladores (en particular en pacientes con choques espurios sin causa aparente) y para documentar la persistencia de estimulación del ventrículo izquierdo o de la estimulación biventricular durante el esfuerzo en pacientes con dispositivos de resincronización (nivel de evidencia B). Clase III – Como práctica de rutina en pacientes portadores de dispositivos implantables.

Síndrome de Wolf-Parkinson-White Clase IIa – A la desaparición súbita de la onda delta entre un latido y el latido siguiente, quedando de manifiesto el bloqueo anterógrado del haz accesorio y el avance de los impulsos exclusivamente a través del sistema His-Purkinje. La frecuencia cardíaca a la que ello ocurre se correlaciona con el período refractario efectivo (PRE) anterógrado del haz accesorio (nivel nivel de evidencia B).

EPOC y enfermedades respiratorias Clase I (nivel de evidencia B) – Evaluación de la tolerancia al ejercicio y potenciales factores limitantes de éste. – Identificación de la limitación y discriminación entre las causas de la intolerancia. – Discriminación entre disnea de causa respiratoria y cardíaca. – Estudio de disnea no explicada por pruebas en reposo. – Evaluación clínica, funcional y pronóstica en enfermedades respiratorias crónicas: enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), enfermedad vascular pulmonar, fibrosis quística, intersticiopatía. – Evaluación del grado de discapacidad. – Diagnóstico de asma inducida por ejercicio. – Prescripción de esquemas de rehabilitación respiratoria. – Evaluación del riesgo preoperatorio de causa pulmonar en cirugías resectivas pulmonares, cirugías cardíacas centrales y en cirugías extratorácicas. – Evaluación de trasplante pulmonar y cardiopulmonar. – Evaluación de los efectos de una intervención terapéutica farmacológica y no farmacológica.

Vasculopatías periféricas Clase I – Se recomienda la prueba ergométrica en banda deslizante con el fin de colaborar en el diagnóstico funcional de enfermedad vascular periférica cuando el índice tobillo/brazo (ITB) en reposo es normal o no evaluable (nivel de evidencia B). – Se recomienda la prueba ergométrica en banda deslizante para documentar objetivamente la magnitud de la incapacidad funcional (nivel de evidencia B). Clase IIb – En determinadas poblaciones, en las que no es factible realizar la PEG en banda, las alternativas son la prueba de flexión plantar, el cicloergómetro y la caminata de 6 minutos. (nivel de evidencia B). Clase III – La prueba ergométrica en banda deslizante no está indicada para monitorización poblacional (screening) y/o diagnóstico de enfermedad arterial periférica como primer estudio, antes de efectuar un ITB o examen por ultrasonido Doppler (nivel evidencia C).

Enfermedad de Chagas Clase I – Se realizará una prueba ergométrica graduada con esfuerzo en todos los pacientes con serología positiva para Chagas (nivel de evidencia B). Clase IIa – Se realizará una prueba ergométrica graduada con esfuerzo para evaluar la capacidad funcional y las arritmias en los pacientes con serología positiva para Chagas y cardiopatía asociada.

Hipertensión arterial Clase I – La prueba de esfuerzo es útil para mejorar la prescripción de ejercicio, ya que el beneficio se consigue entrenando cerca del umbral anaeróbico (nivel de evidencia A). Clase IIa – La respuesta presora al ejercicio podría tener un valor para que en el futuro un porcentaje de pacientes desarrolle HTA (nivel de evidencia B). – Su significación para evaluar daño orgánico y para evaluar el daño de órgano blanco subclínico es discutido (nivel de evidencia C). – Para evaluar la eficacia del tratamiento antihipertensivo (nivel de evidencia C). Clase IIb – Para el diagnóstico de HTA de guardapolvo blanco y enmascarada (nivel de evidencia C). Clase III – En pacientes con hipertensión arterial descontrolada.

Contraindicaciones Absolutas: Angina inestable de alto riesgo. ICC descompensada o mal controlada. Hipertensión arterial no controlada (> 200/100). Arritmias no controladas (sintomáticas o con compromiso hemodinámico). Estenosis aórtica severa. Embolia pulmonar aguda. Miocarditis o pericarditis aguda. Disección aórtica aguda. Hipertensión pulmonar severa. Infarto agudo de miocardio (< 4días). Relativas: Lesión significativas conocida del TCI. Estenosis aórtica moderada sintomática. Cardiomiopatía hipertrófica obstructiva u otras formas de obstrucción del tracto de salida. Taquiarritmias o bradiarritmias. BAV de alto grado. Trastornos electrolíticos. Impedimento físico o mental que imposibilite realizar un ejercicio adecuado.

Indicaciones para terminar la prueba Moderada a severa angina de pecho. Disnea desproporcionada. Ataxia, mareos o síncope. Signos de mala perfusión (cianosis y palidez). Solicitud del paciente de terminar la prueba. Depresión del segmento ST mayor de 3 mm. Elevación del ST (> 1 mm) en derivaciones sin onda Q (con excepción de V1 o aVR) Arritmia ventricular o supraventricular compleja. Desarrollo de bloqueos de rama o retardos de la conducción intraventricular. Disminución de la presión arterial sistólica > a 20 mm Hg con respecto a la medición previa o 10 mm Hg respecto de la basal. Respuesta hipertensiva límite (> 250/120 mm Hg). Dificultades técnicas en el monitoreo del ECG o la presión arterial. Agotamiento muscular.

Muchas gracias