En una persona de 50 años, el riesgo promedio de desarrollar enfermedad cardiovascular aterosclerótica durante el resto de su vida es de 52% para los hombres y de 39% para las mujeres, con una amplia variación dependiendo de la carga de factores de riesgo que tenga. JACC 2010; 55:

¿Cuál es mi riesgo cardiovascular? ¿Qué debo hacer? Paciente varón de 55 años, con PA 150/80 mmHg, C-Total 229 mg/dl, C-HDL 41 mg/dl, fumador

La visión del riesgo cardiovascular Escalas para la estimación del riesgo en Organizaciones Saludables Dr. Sebastián Vélez PeláezHospital Pablo Tobón Uribe Cardiólogo ecocardiografistaClínica SOMA Medellín

Conflictos de interés Ninguno

EVALUACION DEL PERFIL DE RIESGO Probabilidad de evento a 5 y 10 años (o más…)

PAs Col-T Col-HDL DM Tabaco HVI-EKG RIESGO DE E.CORONARIA EN 10 AÑOS Anderson KM. Circulation 1991; 83:357 Tasa estimada en 10 años (%)

Impacto de la combinación de FR sobre el riesgo CV Curr Opin Cardiol 2011; 26:

IMPACTO DE LA MODIFICACIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO SOBRE LA MORTALIDAD CARDIOVASCULAR European Heart Journal 2012; 33:1635–1701

Circulation 2010; 122:

¿Cómo estimar el riesgo CV? Circulation. 2010;121: Algoritmo de clasificación del riesgo (ATP III – 2004) †FR: tabaquismo, hipertensión (PA: ≥140/90 mm Hg o medicación antihipertensiva), C-HDL bajo (<40 mg/dL), historia familiar de EC prematura (EC en pariente 1er grado varón <55 años; mujeres < 65 años), y edad (varón 45 años; mujeres 55 años)

El riesgo estimado a 10 años para “factores de riesgo óptimos” está repre- sentado por los siguientes, para individuos de la misma edad, sexo y raza: C-Total de 170 mg/dl, C-HDL de 50 mg/dl, PAs no tratada de 110 mmHg, sin historia de diabetes, no fumador activo. Circulation. 2013; publicado online noviembre 12 Riesgo a 10 años de enfermedad cardiovascular aterosclerótica

¿Cuál es mi riesgo cardiovascular? ¿Qué debo hacer? Paciente varón de 55 años, con PA 150/80 mmHg, C-Total 229 mg/dl, C-HDL 41 mg/dl, fumador

Risk score results: Age:55 Gender:male Total Cholesterol:229 mg/dL HDL Cholesterol:41 mg/dL Smoker:Yes Systolic Blood Pressure:150 mm/Hg On medication for HBP: No Risk Score* FRS (2008) 22% > 30% FRAMINGHAM RISK SCORE SCORE Risk factorsYour resultsWhat you should aim for: Systolic blood pressure150 mmHg140 mmHg or less Cholesterol229 mg/dl185 mg/dl or less HDL Cholesterol41 mg/dlGreater than 1 mmol/L SmokerYesNo Your total CVD risk4%2%

Estimación del riesgo ASCVD Riesgo ASCVD vital Riesgo con FR óptimos 50% 5% 5% 55 Varón 229 mg/dL 41 mg/dL No 150 mmHg No Riesgo ASCVD 10 años Riesgo con FR óptimos 10.1% 3.6% 3.6% Resultados de puntaje de riesgo: Edad:55 Sexo:Varón Colesterol- Total:229 mg/dL Colesterol- HDL:41 mg/dL Fumador:Si Presión arterial sistólica:150 mmHg Medicado para HTA: No DiabetesNo Riesgo ASCVD 10 años Riesgo con FR óptimos 18.4% 3.6% 3.6%

Pacientes de alto riesgo no requieren de evaluación adicional sino de intervención global sobre los factores de riesgo Riesgo bajo no significa “sin riesgo” Riesgo absoluto: 10% Significa que de cada 100 personas con este perfil, 10 tendrán eventos en los próximos 10 años, y 90 no. Evaluar el impacto de factores de riesgo adicionales ¿Realizar otras pruebas que permitan saber si está entre los 10 que presentarán eventos? Individuo con riesgo absoluto bajo puede tener riesgo relativo alto Interpretación del riesgo:

Concepto Riesgo-Edad ESC guidelines. Eur Heart J 2012; 33: No se recomienda basar decisiones terapéuticas en el riesgo por edad

Riesgo absoluto vs Riesgo relativo ESC guidelines. Eur Heart J 2012; 33: Varón de 45 años, fumador C-Total 310 mg/dl, Riesgo 10 años 2%

Riesgo relativo vs Riesgo absoluto ESC guidelines. Eur Heart J 2012; 33:

Hipertensos más jóvenes (< 55 años) Hipertensos más viejos (> 55 años) Prevalencia (%) Obesidad (IMC > 28 k/M²) Tabaco Diabetes Taquicardia (FC > 80/min) Dislipidemia (C-T  250 mg/dl) Prevalencia de Factores de Riesgo en Hipertensos Thomas F. Hypertension 2001; 37:

Probabilidad de sobrevida en hipertensos (mortalidad CV) Thomas F. Hypertension 2001; 37: Nt: normotensos Ht 0: hipertensos sin otros factores de riesgo Ht 1-2: hipertensos con 1 o 2 factores de riesgo adicionales Ht  3: hipertensos con 3 o más factores de riesgo adicionales n = 60,343

RIESGO ABSOLUTO vs RIESGO RELATIVO

Col-T 240, Col-HDL 35, PAs 160, Fumador Probabilidad de evento en 10 a ños: 27.7 % Probabilidad de evento en la vida: 69% (promedio para la edad: 5.2 %) RR: 5.3 Varón, 59 años: Col-T 200, Col-HDL 40, PAs 130, Dejar de fumar Probabilidad de evento en 10 a ños: 11.2 % (Disminución absoluta de 16.5 %) ASCVD ASCVD

Medidas para evaluar la utilidad de las calculadoras de riesgo 1. 1.Estadística C (medida de discriminación) Habilidad para distinguir “casos” de “no casos” futuros 1.0: discriminación perfecta, 0.5: azar < 0.7 discriminación inadecuada; 0.7 – 0.8 aceptable, excelente Circulation. 2010;122:

Medidas para evaluar la utilidad de las calculadoras de riesgo 1. 1.Estadística C (medida de discriminación) Habilidad para distinguir “casos” de “no casos” futuros 1.0: discriminación perfecta, 0.5: azar < 0.7 discriminación inadecuada; 0.7 – 0.8 aceptable, excelente 2. Calibración Habilidad de un modelo para predecir: el número de eventos observados se acerca al número de eventos predichos

Efecto de la recalibración sobre la predicción del riesgo Recalibración de FRS en población china J Am Coll Cardiol 2009;54:1209–27 Antes Después

Medidas para evaluar la utilidad de las calculadoras de riesgo 1. 1.Estadística C (medida de discriminación) Habilidad para distinguir “casos” de “no casos” futuros 1.0: discriminación perfecta, 0.5: azar < 0.7 discriminación inadecuada; 0.7 – 0.8 aceptable, excelente 2. Calibración Habilidad de un modelo para predecir: el número de eventos observados se acerca al número de eventos predichos 3. Ajuste y utilidad Ayudan a saber si el agregar otros FR mejora la predicción del riesgo 4. Reclasificación de individuos (hacia mayor o menor riesgo)

Puntaje de Riesgo: Variables: - - Sexo - - Edad (45 – 80) - - Tabaquismo - - Presión Arterial sistólica - - C-Total - - C-HDL - - PCRas - - Historia familiar (si/no) Riesgo estimado 10 años M50Si No7% M50Si % M50Si No8%F50Si No4%F50Si %F50Si No5% Framingham Reynolds M50Si %F50Si % Impacto de la adición de nuevos factores en la estimación del riesgo SCORE

INTERHEART: Impacto de múltiples FR sobre el riesgo CV Yusuf S et al. Lancet. 2004;364: OR para 1er IM (IC 99%) Tab (1) DM (2) HTA (3) ApoB- ApoA1 (4) Todos 4 Todos 4 + Obes Todos 4 + Ps Todos los FR Tab = tabaquismo DM = diabetes HTA = hipertensión Obes = obesidad Ps = factores psicosociales Nota: odds ratio graficado en escala doble

Prevención Primaria de la Enfermedad Cardiovascular y Cerebrovascular Intervención del Riesgo 1.Tabaquismo: suspensión TOTAL 2.Alimentación: dieta sana 3.Actividad física: al menos 30 min de actividad física moderada diaria/(casi) 4.Control de peso:Lograr y mantener peso ideal IMC 18.5 – 24.9 kg/M²; perímetro de cintura 5.Control de Diabetes: Glucosa en ayunas < 110 mg/dl y HbA1c < 7% 6.Aspirina: bajas dosis en personas con riesgo mayor (  10% a 10 años) Guías AHA. Circulation 2002; 106:

7. Presión Arterial: Control a metas (  140/90) Prevención Primaria de la Enfermedad Cardiovascular y Cerebrovascular Intervención del Riesgo Meta primaria: Colesterol-LDL Meta secundaria: C-LDL en meta y TG > 200 Colesterol no-HDL 30 mg/dl más que meta 1a. Otras metas: TG < 150 mg/d ♂ ; > 50 mg/dl ♀ C-HDL > 40 mg/dl ♂ ; > 50 mg/dl ♀ 8. Lípidos séricos: Control a metas Guías AHA. Circulation 2002; 106:

† No uso de tabaco. † Adecuada actividad física: al menos 30 minutos cinco veces por semana. † Hábitos alimenticios saludables. † No sobrepeso. † Presión arterial menor a 140/90 mmHg. † Colesterol sanguíneo menor a 190 mg/dL. † Metabolismo normal de glucosa. † Evitar el estrés excesivo. CARACTERÍSTICAS QUE PERMITEN A LAS PERSONAS PERMANECER SANAS European Heart Health Charter, June 2007 European Heart Journal 2012; 33:1635–1701

CONCLUSIONES: - Es posible evaluar el riesgo cardiovascular por medio de las escalas de riesgo (las cuales deben estar calibradas para la población en estudio). - Los factores de riesgo tradicionales siguen siendo los principales determinantes del riesgo cardiovascular. - La intervención oportuna sobre los factores de riesgo permite disminuir este de manera significativa. - Las modificaciones del estilo de vida son la base del tratamiento