7mo Simposio internacional de hipertensión arterial y V taller de riesgo Vascular 26 ar 30 de mayo/2014 Santa Clara Dr.C Jorge P. Alfonzo Guerra Instituto de Nefrología “Dr. Abelardo Buch López”

El panel de expertos del “Joint National Committee” (JNC8). Recomendación 1 En la población general de ≥ 60 años, se iniciará tratamiento farmacológico cuando la TA sistólica (TAS) sea ≥ 150 mmHg o la TA diastólica (TAD) ≥ 90 mmHg Ojetivo < 150/90 mmHg (recomendación fuerte-grado A)

El panel de expertos del “Joint National Committee” (JNC8). Recomendación 2 En población de < 60 años, se iniciará tratamiento si la TAD ≥ 90 mmHg Objetivo < 90 mmHg (para edades entre 30 y 59 años, recomendación fuerte-grado A)

El panel de expertos del “Joint National Committee” (JNC8). Recomendación 3 En población < 60 años, se iniciará tratamiento si TAS ≥ 140 mmHg hasta conseguir unas cifras < 140/90 mmHg (opinión de expertos-grado E)

El panel de expertos del “Joint National Committee” (JNC8). Recomendación 4 En población de ≥ 18 años con enfermedad renal crónica, se iniciará tratamiento cuando la TAS sea ≥ 140 mmHg o la TAD ≥ 90 mmHg conseguir unas cifras objetivo < 140/90 mmHg (opinión de expertos-grado E)

El panel de expertos del “Joint National Committee” (JNC8). Recomendación 5 En población de ≥ 18 años con diabetes, se iniciará tratamiento cuando TAS sea ≥ 140 mmHg o la TAD ≥ 90 mmHg , hasta conseguir unas cifras objetivo < 140/90 mmHg (opinión de expertos-grado E)

El panel de expertos del “Joint National Committee” (JNC8). Recomendación 6 En la población general, incluyendo a los pacientes con diabetes, deberá incluirse un diurético tiazídico, un calcioantagonista, un inhibidor de la ECA (IECA) o un bloqueante del receptor de la angiotensina (ARA II) (recomendación moderada-grado B)

El panel de expertos del “Joint National Committee” (JNC8). Recomendación 7 En la población de raza negra, incluyendo a los pacientes con diabetes, el tratamiento inicial deberá incluir un diurético tiazídico o un calcioantagonista para la población negra general, recomendación moderada-grado B; para la población negra con diabetes, recomendación débil-grado c

El panel de expertos del “Joint National Committee” (JNC8). Recomendación 8 En población de ≥ 18 años con enfermedad renal crónica, el tratamiento inicial (o el añadido) deberá incluir un IECA o un ARA II . Esta recomendación se aplicará independientemente de su raza o de la presencia o no de diabetes recomendación moderada-grado B)

El panel de expertos del “Joint National Committee” (JNC8). Recomendación 9 Si no se alcanza el objetivo con el tratamiento en marcha, deberá incrementarse la dosis del fármaco inicial o se añadirá un segundo fármaco de las clases especificadas en la recomendación 6 (diurético tiazídico, calcioantagonista, iECA o ARA). Evitando la asociación de un I-ECA y un ARA II.

El panel de expertos del “Joint National Committee” (JNC8) El panel de expertos del “Joint National Committee” (JNC8). Principales conclusiones Se recomienda tratamiento farmacológico en adultos de más de 60 años si PAS >150 mmHg o la diastólica mayor de 90 mmHg. Meta: TA ≤ 150/90 mmHg (grado A)

El panel de expertos del “Joint National Committee” (JNC8) El panel de expertos del “Joint National Committee” (JNC8). Principales conclusiones Para aquellos pacientes con enfermedad renal crónica y diabetes mellitus mayores de 18 años, se recomienda iniciar tratamiento farmacológico con cifras ≥140-90 Objetivo: presión arterial menor de 140/90 mmHg.

El panel de expertos del “Joint National Committee” (JNC8) El panel de expertos del “Joint National Committee” (JNC8). Principales conclusiones Para la población general que no sea de raza negra (incluidos pacientes diabéticos) se puede iniciar el tratamiento con Diuréticos tiazídicos, Antagonistas del calcio, IECA , o ARA II

El panel de expertos del “Joint National Committee” (JNC8) El panel de expertos del “Joint National Committee” (JNC8). Principales conclusiones Para los pacientes de raza negra (incluidos los diabéticos), los fármacos de inicio recomendados son: diuréticos tiazídicos, antagonistas del calcio. Si el paciente presenta enfermedad renal crónica, los fármacos de inicio recomendados son IECA ó ARA II.

El panel de expertos del “Joint National Committee” (JNC8) El panel de expertos del “Joint National Committee” (JNC8). Principales conclusiones Si en el plazo de un mes no se alcanzan objetivos, se recomienda aumentar la dosis del fármaco utilizado o añadir uno nuevo (esta última opción hay que valorarla si las cifras de TA al inicio son mayores de 160/100 mmHg). Se recomienda no utilizar la asociación IECA/ARA II.

El panel de expertos del “Joint National Committee” (JNC8) El panel de expertos del “Joint National Committee” (JNC8). Principales conclusiones Por último, de no alcanzar los objetivos si se añaden un total de 3 fármacos, la recomendación es derivar a una unidad especializada en hipertensión arterial.

Comentarios 1. Definición --- es correcta , no debemos dejar que llegue  a 140 o a 90 mmHg 2- Bajo riesgo, no existe, al ser Hipertenso, deja de ser bajo riesgo, más aún si tiene más de 50 años varón o mujer 3-B Bloqueantes, sólo para jóvenes hiperadrenalinémicos o reactivos en Ergometría 4-Diuréticos: 1ero Indapamida y luego Tiazidas siempre que cumplan dieta Hiposódica 5-Dos drogas, sólo con antecedentes de picos altos o 160-90 o más en consultorio 6-Abuelos, más de 70 ( no de 80 como el Hyvet ) no bajar de 150 80 7-Diabéticos: menos de 140-90 y cuidar otros factores de Riesgo y evaluar circulación periférica con ECO y Cardíaca con Spect, por supuesto la Función Renal

El panel de expertos del “Joint National Committee” (JNC8) El panel de expertos del “Joint National Committee” (JNC8). Ptes con Enf Renal Crónica Las nuevas guías recomiendan dar suficientes fármacos para obtener TA ≤ 140/90 mmHg. En Ptes ≥ de 70 años con ERC o albuminuria el tratamiento debe basarse en las co-morbilidades u otros factores específicos del paciente. Las evidencias son insuficientes para recomendar cifras ≥ 140/90 mmHg en ptes mayores de 70 años con ERC o albuminuria.

El panel de expertos del “Joint National Committee” (JNC8) El panel de expertos del “Joint National Committee” (JNC8). Ptes con Diabetes Diabéticos adultos con hipertensión han reducido la mortalidad y mejorado las complicaciones cardiovasculares y cerebrovasculares con cifra de TA ≤ 150/90. Estudios controlados no han demostrado mejores resultados con cifras de TA ≤ 140/90. No obstante el JNC8 se inclinan por una recomendación conservativa de mantener las cifras de TA ≤ 140/90 en estos pacientes.

JNC 8 vs JNC7 Ptes ≥60 años, sin DM o ERC la meta de TA es <150-90 Ptes entre 30 y 59 años o mayores de 60 sin comorbilidades la meta es <140-90 mmHg. Medicamentos de 1ra línea limitado a 4 clases: Diuréticos tiazídicos, BCC, I-ECA y ARA 2. Medicamentos alternativos de 2da y 3ra línea: altas dosis de los anteriores o combinación de éstos. El resto de los medicamentos hipotensores se consideran como otras alternativas más lejanas. En hipertensos negros sin ERC iniciar Tto con BCC y diuréticos en lugar de I-ECA.

JNC 8 vs JNC7 En todos los Ptes hipertensos (sin distinción de raza) con ERC se recomienda iniciar tratamiento con I-ECA y ARA 2 como primera línea o asociado a otros de 1ra línea. Los I-ECA y los ARA 2 no deben utilizarse simultaneamente en el mismo paciente. Los BCC y los diuréticos tipo tiazídicos deben ser utilizados en lugar de los I-ECA y los ARA 2 en hipertensos mayores de 75 años con insuficiencia renal por el peligro de hiperpotasemia , incremento de la creatinina y mayor daño funcional renal.

JNC 8 vs JNC7 Para muchos pacientes hipertensos y con comorbilidades acostumbrados a metas de TA más bajas (≤ 140/90 o ≤ 130/80) pueden conducir a confusión. El JNC8 dan más importancia al control de la PAD en los hipertensos menores de 60 años diciendo que no hay suficientes evidencias del beneficio de reducir la PAS <140 mmHg. Hipertensos jóvenes sin mayores comorbilidades la HTA diastólica es un factor de mayor riesgo cardiovascular. En hipertenso >60 años la HTA sistólica mantiene el mayor riesgo Recomienda precaución en el control de la PAS no afecte la calidad de vida o aumente los efectos secundarios adversos.

JNC 8 vs JNC7 El JNC8 es enfático en recomendar que se deba alcanzar las metas de control de la TA en el primer mes de tratamiento, bien incrementando las dosis o haciendo combinaciones de fármacos. Iniciar Tto con tiazídicos en la mayoría de los pacientes, aunque los BCC, i-ECA y los ARA2 son alternativas aceptables. No recomiendan iniciar TTO con βB o αB La triple terapia con I-ECA, ARA2 y BCC con diurñeticos tiazídicos deben preceder a otros fármacos hipotensores. Todo hipertenso con ERC debe recibir TTO con I-ECA o ARA2 como Tto único o asociado