INTRODUCCION Importancia del Problema: La transfusión masiva(TM) es usada para la terapia de una hemorragia no controlada. El control precoz de una hemorragia que compromete la vida tiene significativos resultados de mejora en los pacientes. Se preconiza: El uso precoz de hemoderivados sanguíneos hemostáticos, factor VIIa recombinante como adjunto a la terapia de la coagulopatía; y reducción en el uso de cristaloides isotónicos. Se preconiza la razón de PGR a PFC a Plaquetas: 1:1:1 Asociado a una disminución de la mortalidad. En pactes con trauma que requieren TM, alta mortalidad de 19-84%

DEFINICIONES Reemplazo de un volumen sanguíneo en 24 horas. Transfusión de > 10 PGR en 24 horas. Transfusión de > 20 PGR en 24 horas. DEFINICION DINAMICA TM: Transfusión de > 4 PGR en 1 hora y se requiere màs Reemplazo del 50% del volumen sanguíneo total dentro de 3 horas.

EPIDEMIOLOGIA Cualquier causa de choque hemorrágico podría requerir TM. La causa mas común de TM es trauma. Frecuentemente: HGI, pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos complejos de emergencia o electivos (reparación de aneurisma aórtico abdominal, transplante hepático). Otros: Cirugía cardiaca y vascular, embarazo ectópico, hemorragia obstétrica mayor y hemorragia uterina pos parto.

EPIDEMIOLOGIA La identificación temprana del paciente que podria requerir TM es crítico. Existen factores de riesgo independientes que predicen la necesidad de TM: FC > de 105 latidos por minuto PAS < de 110 mmHg PH < de 7,25 Hto < 32% INR > 1,5 Hipotensiòn;taquicardia;hemoperitoneo+;mecanismo penetrante: Sensib: 75%; especificidad: 86%

TM: ALERTA Y EXAMENES AUXILIARES Identificado el caso el medico debe comunicar inmediatamente a su jefe superior, al personal de salud que lo acompaña y al banco de sangre. Comunicar en forma breve a la familia y reevaluar la posibilidad de una discrasia sanguínea. Exámenes auxiliares basales: Hemograma completo – plaquetas. Perfil de coagulación: TP, TTPA, Tiempo de Trombina y Fibrinógeno. AGA (incluido acido láctico) y Electrolítos. En caso de no contar con una vía endovenosa de acceso: punción intra ósea en región pretibial.

TRATAMIENTO: OBJETIVOS Resucitación reducida con cristaloides. Primera prioridad: pacientes con shock hemorrágico es el cese de la hemorragia. Segunda prioridad: resucitación con cristaloides. Evitar una excesiva resucitación con cristaloides. Resucitación agresiva con cristaloides podria incrementar la hemorragia y mortalidad en pacientes con shock hemorrágico no controlado

CONSENSO: RESUCITACION HEMOSTATICA EN TM Acelerar el control de la hemorragia para prevenir la coagulopatía de consumo y trombocitopenia y reducir la necesidad de hemoderivados Limitar infusión de cristaloides Resucitación hipotensiva ( PAS=80-100mmHg) hasta un control estable de la hemorragia Transfundir hemoderivados: en razón de 1:1:1 PGR/PFC/PLAQUETAS (5 unidades de plaquetas o 1 por aféresis). Monitoreo frecuente laboratorial: lactato arterial para evaluar resucitación adecuada; calcio iónico, electrolítis; hemograma completo, perfil de coagulación.

MORTALIDAD ASOCIADO CON BAJO, MEDIO Y ALTA RAZON: PLASMA/PGR

PRUEBAS DE HEMOSTASIA Perfil de coagulación: TTPA, TP, TT, FIBRINOGENO. Desventajas: demora en reportes de resultados. Identificación insuficiente del defecto hemostático. Tromboelastografia modificada. Es superior a las pruebas de laboratorio de rutina en guiar el manejo de la coagulación.

TROMBOELASTOGRAFO: VENTAJAS EL TEG ES CAPAZ DE MEDIR IN VITRO LA FUNCIÓN HEMOSTÁTICA GLOBAL DE UNA MUESTRA DE SANGRE. DOCUMENTA: LA INTERACCIÓN DE LAS PLAQUETAS CON PROTEÍNAS DE LA CASCADA DE COAGULACIÓN EL INICIO DE LA INTERACCIÓN PLAQUETA- FIBRINA LA AGREGACIÓN PLAQUETARIA EL DESARROLLO DEL COÁGULO LA LISIS DEL COAGULO.

COAGUCHECK: TIEMPO DE PROTROMBINA

GUÍA PARA LA RESUCITACION DEL SHOCK Resucitación hipotensiva: PAS > 90 mm Hg; FC < de 130 x min. Moderada resucitación con fluidos hasta controlar la hemorragia. Transfusión post control de la hemorragia Estrategia restrictiva a la transfusión de hemoderivados. Transfundir PGR si HB < de 7 g/dl (HTO < de 21%).

TRATAMIENTO DE COAGULOPATIA CON rF VIIa La primera fase de la hemostasia es la formación de un agregado plaquetario. Pacientes con hemorragia severa y destrucción tisular cursan con coagulopatía severa refractario a hemoderivados. rF VIIa proporciona ventajas sobre el plasma: Reversión rápida de coagulopatía. No hay riesgo de sobrecarga de volumen. Sin embargo: amerita mas ensayos clínicos.

GUÍA DE TRANSFUSION EN PACIENTE CON TRAUMA POST RESUCITACION INMEDIATA

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