Caso clínico Julio 2013 Apnea en la TAC www.urgenciaspediatria.hospitalcruces.com Caso clínico Julio 2013 Apnea en la TAC

UN LUNES CUALQUIERA Entra a trabajar a las 15h y le cuentan los pacientes del Área de Observación: Niño de 5 años atropellado en un paso peatonal. Tiene traumatismo craneal leve y fractura de fémur pendiente de intervención quirúrgica. Tiene analgesia pautada con morfina /4 horas con buen control del dolor.

Vamos a verle: Está en una cama balcánica, con buen estado general, tranquilo y colaborador. Yeso en extremidad inferior con buena perfusión y movilidad distal A las 20h. La madre avisa porque ve al niño más dormido, confuso, irritable, "no le veo bien".

Vamos a verle: VAMOS A VERLE: - Respiración irregular, bradipnea, bradicardia, hipotensión. Se realiza la valoración ABCD. - Glasgow 12-13 (O: 3, V:3-4, M: 6). Pupilas puntiformes, pares craneales normales. - Exploración secundaria sin hallazgos

Una vez estabilizado… ¿Qué actuaciones harían en este momento? Será un efecto secundario de la morfina, no hay que hacer nada TAC craneal, Glucemia capilar, Reexplorar en busca de lesiones previamente desapercibidas TAC craneal Glucemia capilar

1. Será un efecto secundario de la morfina, no hay que hacer nada ¿Qué actuaciones haríais en este momento? 1. Será un efecto secundario de la morfina, no hay que hacer nada La morfina puede tener como efecto secundario un cierto grado de hipotensión. Sin embargo en este niño nos encontramos ante una sintomatología mucho más llamativa, especialmente desde el punto de vista respiratorio y neurológico. Hay que recordar que tuvo un TCE inicialmente catalogado como leve. Desde luego lo primero es descartar lesiones que hayan pasado desapercibidas, realizar una glucemia capilar y plantearse realizar un TAC craneal.

¿Qué actuaciones haríais en este momento? 2. TAC craneal, glucemia capilar, reexplorar en busca de lesiones previamente desapercibidas Desde luego lo primero es descartar lesiones que hayan pasado desapercibidas, realizar una glucemia capilar y plantearse realizar un TAC craneal. Hay que recordar que aparte de la fractura de fémur tuvo un TCE. La morfina puede tener como efecto secundario un cierto grado de hipotensión. Sin embargo en este niño nos encontramos ante una sintomatología mucho más llamativa, especialmente desde el punto de vista respiratorio. Hay que tener un amplio abanico de diagnóstico diferencial.

¿Qué actuaciones haríais en este momento? 3. TAC Craneal Desde luego lo primero es descartar lesiones que hayan pasado desapercibidas, sin embargo sólo con el TAC craneal no se descartan todas las posibilidades. Hay que recordar que aparte de la fractura de fémur tuvo un TCE. La morfina puede tener como efecto secundario un cierto grado de hipotensión. Sin embargo en este niño nos encontramos ante una sintomatología mucho más llamativa, especialmente desde el punto de vista respiratorio.

¿Qué actuaciones haríais en este momento? 4. Glucemia Capilar La morfina puede tener como efecto secundario un cierto grado de hipotensión. Sin embargo en este niño nos encontramos ante una sintomatología mucho más llamativa, especialmente desde el punto de vista respiratorio. Desde luego lo primero es descartar lesiones que hayan pasado desapercibidas, realizar una glucemia capilar y plantearse realizar un TAC craneal. Hay que mantener un amplio abanico de posibilidades.

Glucemia capilar : 110mg/dL Evolución: Glucemia capilar : 110mg/dL Se vuelve a explorar: no aparición de nuevas lesiones TAC : sin hallazgos patológicos Volviendo del TAC realiza una apnea.

Se hace el ABCD. La vía aérea se mantiene con ventilación con ambú. El médico le administra un fármaco y el niño vuelve a su estado basal.

2. Sobredosis de morfina, le ha administrado naloxona ¿Qué ha pasado? 1. Lesión hemorrágica intracraneal, le ha administrado Suero salino hipertónico 2. Sobredosis de morfina, le ha administrado naloxona 3. Embolismo graso, ha iniciado la secuencia rápida de intubación

¿Qué ha pasado? 1. Lesión hemorrágica intracraneal, le ha administrado Suero salino hipertónico Al paciente se le acaba de realizar un TAC cuyo resultado no es compatible con una lesión intracraneal. El deterioro del paciente fue progresivo, sin embargo la recuperación fue inmediata tras la administración del fármaco. Hay que explorar otras causas.

2. Sobredosis de morfina, le ha administrado naloxona. ¿Qué ha pasado? 2. Sobredosis de morfina, le ha administrado naloxona. El deterioro del paciente fue progresivo, sin embargo la recuperación fue inmediata tras la administración del fármaco. Esto es compatible con una sobredosis de morfina, seguramente no una dosis sino varias.

¿Qué ha pasado? 3. Embolismo graso, ha iniciado la secuencia rápida de intubación . La secuencia rápida de intubación estabiliza la vía aérea, pero no hay que olvidar que desde el punto de vista hemodinámico estaba comprometido también. El deterioro del paciente fue progresivo, sin embargo la recuperación fue inmediata tras la administración del fármaco. Hay que explorar otras causas.

¿Qué pasó? SOBREDOSIS DE MORFINA

Se revisa historia clínica: ¿Cómo ha pasado? Se revisa historia clínica: - Dosis administrada era de 1mg/kg o 0.1ml/kg en vez de 0.1mg/kg (10 veces la recomendada) - Ampolla de morfina 10mg/ml

Se le informa a la familia de lo sucedido El paciente se recupera de forma favorable