Aportación de la imagen en el SDRA SERAU Aportación de la imagen en el SDRA Milagros Martí Radiología de urgencias Hospital Universitario La Paz

Aportación de la imagen en el SDRA Concepto. Tórax portátil: Reconocimiento de los hallazgos radiológicos Monitorizar evolución Comprobar localización de dispositivos Descubrir complicaciones V Mec Excluir/ identificar lesiones asociadas o alternativas. Causa? TC nueva visión: Identifica lesiones insospechadas en la rx Asegurar la naturaleza y extensión de los infiltrados. Lesión heterogénea Reconocer diferencias extra e intra Monitorizar respuesta a maniobras de reclutamiento Proceso dinámico Pronóstico Evolución y secuelas Otras Otras modalidades: US / Elastografía Resumen Especiales

Concepto SDRA (ARDS) Hipoxemia refractaria a O2terapia Por incremento de la permeabilidad capilar pulmonar EDEMA Se manifiesta por opacificación radiográfica difusa / en ausencia de fallo izquierdo Se asocia a disminución de la compliance pulmonar Término descrito 1967 en el Lancet sobre 123 pacientes

Concepto Insuficiencia respiratoria de comienzo agudo Criterios: SDRA (ARDS) Insuficiencia respiratoria de comienzo agudo Criterios: Gasométricos PaO2/FiO2 < 200 mmHg / LPA ALI* Radiológicos Infiltrados bilaterales en la RX de tórax En ausencia de ICC / I PCP < 18 mm Hg o ausencia de aumento de presión en AI. S 75 % E 84% para la extrapulmar Bernard GR, Artigas A, Brigham KL et al. The Consensus Comittee. Intensive Care Med 1994;20:225-232 Acute respiratory syndrome 40 years later :time to revisit its definition. Crit Care Med 2008 ;Oct 36 .2912-21 *lesión pulmonar aguda

FISIOPATOLOGÍA Daño epitelial y endotelial Activación de células inflamatorias Balance entre citokinas pro y anti-inflamatorias Necrosis y apoptosis celular Estrés mecánico en relación con V.M. Factores genéticos 5

Tórax portátil Reconocimiento del criterio radiológico Opacificación radiográfica difusa Infiltrados alveolares universales Frecuencias 8% en las UCI Mortalidad del 53% ± 22% ¿con o por?

Tórax portátil. Monitorizar evolución 06-02-09 postransfusional Fase exudativa precoz 12-24h: permeabilidad de la membrana alveolo-capilar: edema intersticial, ocupación del espacio aéreo por edema y sangre * RX: Afectación intersticial sutil no visible (salvo causa pulmonar) Hipoxemia (puede responder a O2) con fallo respiratorio 7-02-09

Tórax portátil. Monitorizar evolución 08-02-09 Tórax portátil. Monitorizar evolución Fase exudativa tardía ( daño) 1-5d: Ocupación alveolar sangre, edema Formación de la mbran hialina Microaatelectasias Incremento de la hipoxemia y menor respuesta a la oxigenoterapia y a la VPPE * RX : Infiltrado alveolar parcheado y periférico  confluente y uniforme ¿Las zonas más consolidadas son las más dañadas? +- Pérdida de volumen Complicaciones por la ventilación mecánica Poco frecuente: derrame pleural, líneas de Kerley 09-02-09

Tórax portátil. Monitorizar evolución IMAGEN 1 Radiografía localizada del pulmón izquierdo en un paciente con SDRA Inicialmente el edema se localiza periféricamente IMAGEN 2 Posteriormente confluye y se hace más extenso y uniforme. Se observa broncograma aéreo IMAGEN 3: Dos días después el edema es mucho más intenso con borramiento de la silueta cardiaca izquierda. Fase exudativa tardía 1-5 DÍAS: Los defectos endoteliales se rellenan con material trombótico Se puede complicar con trombosis vascular diseminada con oclusión del árbol arterial pulmonar Factor de mortalidad > 90 % Hipertencsión pulmonar activa en relación con la gravedad del insulto primario y la duración de la enfermedad

Tórax portátil. Monitorizar evolución Fase proliferativa >5 dias --- semanas: Reparación depósito de colágeno y Destrucción microvascular ha dejado areas de espacios muertos ( ventilados no perfundidos ) Proliferación de fibroblastos y Hiperplasia de los neumocitos tipo II *RX : Resolución lenta de los hallazgos Consolidación menos densa, apariencia en vidrio deslustrado Evoluciona a algún grado de fibrosis Fase Fibrótica

Tórax portátil Descubrir complicaciones V Mec Neumotorax dercho enfismea subcutáneo Neumomediastino enfisema subcutáneo

Tórax portátil Comprobar localización de dispositivos La malposición de los tubos es la mas frecuente complicación en los pacientes críticos 122 tubos 70 % intrapleurales 21 intracisurales 9 intraparenquimatosos Los radiólogos no ponen atención y solo 1/ 5 de los casos fue descrito. Atención TET Via central Swan-Ganz. P. Art P. Incidence of chest tube malposition in the critically ill: a prospective computed tomography study. Anesthesiology 2007;106:1112–1119

Tórax portátil. Excluir/ identificar lesiones asociadas o alternativas Tórax portátil. Excluir/ identificar lesiones asociadas o alternativas. Causa? Excluir otra patología causal de la hipoxemia :TEP Masivo Hipoventilación EPOC, derrame pleural bilateral

Tórax portátil. Excluir/ identificar lesiones asociadas o alternativas Tórax portátil. Excluir/ identificar lesiones asociadas o alternativas. Causa? Causas / factores de riesgo Sepsis / shock séptico Aspiración gástrica Semiahogamiento Transfusión de hemoderivados (TRALI) CID Contusión pulmonar By- Pass cardiopulmonar Quemaduras

Pulmonary and extrapulmonary acute respiratory distress syndrome: are they different? Curr Opin Crit Care. 2005 Feb;11(1):10-7 Tórax portátil. Causa? Patogenia diferente ¿Vias fisiopatologicas distintas? ¿¿ Diferente evolución y respuesta ??? Pulmonary and extrapulmonary acute respiratory distress syndrome: myth or reality? Curr Opin Crit Care. 2008 Feb;14(1):50-5 pulmonar extrap Pulmonar Insulto directo al pulmón Lesión epitlelial, alveolar disminución del turnover de surfactante fibrosis En función de la eficacia de la reparación epitelial se producirán diferentes grados de fibrosis Respuesta inflamatoria local? Rx Consolidación alveolar dominante Extrapulmonar Liberación de mediadores con distribución hematógena (SIRS?) Lesión primaria intersticial de la célula endotelial e inicio de la alteración de la permeabilidad capilar ¿Mayor respuesta (oxigenación y atelectasias) a las maniobras de reclutamiento ? :PEEP prono Rx Opacificación en vidrio deslustrado Pulmonary and extrapulmonary acute respiratory distress syndrome are diferent. Eur Respir J Suppl 2003 Aug ;42:48s-56s

Aportación del TC Información adicional en el 66% Con impacto en el tto en el 22% (derrame pleural, atelectasias, abscesos, barotrauma, malposiciones de los dispositivos.* Indicado para detectar complicaciones ocultas y/o deterioro Reservado dudas , no rutina Valorar las beneficios en relación el riesgo del transporte y la radiación *TC and chest radiography in the evaluation of adult respiratory distress syndrome.” Acta Radiol 1994; 35: 230-34

Aportación del TC Identifica lesiones insospechadas en la rx Asegurar la naturaleza y extensión de los infiltrados. Lesión heterogénea Reconocer diferencias extra e intra Monitorizar respuesta a maniobras de reclutamiento Proceso dinámico Pronóstico Evolución y secuelas Otras Changes in lung parenchyma after acute respiratory distress syndrome (ARDS): assessment with high-resolution computed tomography .Clinical radiology 2002

Aportación del TC 1-Identifica lesiones insospechadas /ocultas Con impacto en el tto en el 22% :derrame pleural, atelectasias, abscesos, barotrauma, malposiciones de los dispositivos.

Aportación del TC 1-Identifica lesiones insospechadas /ocultas Con impacto en el tto en el 22% :derrame pleural, atelectasias, abscesos, barotrauma, malposiciones de los dispositivos.

Aportación del TC 2- Asegurar la naturaleza y extensión de los infiltrados Demuestra la afectación heterogénea Gradiente anteroposterior y cefalocaudal Diferencia áreas de consolidación p y colapso ( = respuesta a la vent mec) Patrones TC Vidrio deslusatrdo incremento atenuación que deja visibles marcas vasculares 99% en la fase aguda implica ocupacion del intersticio y alveolos por edema y liquido inflamatorio Consolidación incremento mas marcado no deja ver marcas vasculares En las zona dependientes atelectasias por presión de las zonas edematosas el corazón y Responde al reclutamiento PP o prono Consolidación en las zonas no dependientes (focos organizados de neumonía causal o superimpuesta por la vent mec ) Pulmón normalmente aireado Pulmón hiperisuflado What Has Computed Tomography Taught Us about the Acute Respiratory Distress Syndrome? Am. J. Respir. Crit. Care Med., Vol 164, Nov 2001, 1701-11

Aportación del TC 2-Asegurar la naturaleza y extensión de los infiltrados Comcepto de heterogeneidad Tres areas

Aportación del TC 2-Asegurar la naturaleza y extensión de los infiltrados Comcepto de heterogeneidad Tres areas

Aportación del TC 2-Asegurar la naturaleza y extensión de los infiltrados Comcepto de heterogeneidad Tres areas

Aportación del TC 3-Reconocer diferencias extra e intra dos observadores en cinco niveles Valoran: Patrón en vidrio deslustrado +++ en todos Opacificación dependiente y no dependiente +++ Líneas septales +- Lesiones quísticas +- Conclusión Si parece haber un patrón típico de SDRA de origen extrap Un solo hallazgo no puede ser usado para diferenciar Extra de P Importancia respuesta a reclutamiento Acute respiratory distress syndrome caused by pulmonary and extrapulmonary injury: a comparative CT study. Radiology 2001;218: 689-93

Aportación del TC 3-Reconocer diferencias extra e intra Patron típico relaciona + extrapulmonar S 72% E69% P 71% Areas aireadas aº Emerge PVD Opacificación dependiente ( atelectasias)

Aportación del TC 3-Reconocer diferencias extra e intra Pulmonar Opacificación = Vidrio deslustrado Distribución generalizada del PVD La consolidación mas más dorsal y caudal Asimétrica Extrapulmonar Domina el vidrio deslustrado Distribución generalizada y simétrica Mas central No hay predominancia cráneo caudal para las opacidades pero si vertebral Sin diferencias en: Bronograma aéreo universal Derrame en el 50 % Raro líneas Kerley Neumatoceles Los pacientes que murieron tenían mas consolidación y la enfermedad mas asimétrica comparan 33 pacientes con SDRA ya intubados Adult Respiratory Distress Syndrome De to Pulmonary and Extrapulmonary Causes: CT, Clinical, and Functional Correlations Radiology. 1999;213:545-52

Aportación del TC 3-Reconocer diferencias extra e intra Extrapulmonar PVD heterogéneo y difuso Lengüeta de derrame pleural izquierdo Pulmonar Amplia consolidación Similar extensión de PVD y normal lengüetas de derrame pleural bilateral Hay solapamiento entre los hallazgos de ambas Adult Respiratory Distress Syndrome De to Pulmonary and Extrapulmonary Causes: CT, Clinical, and Functional Correlations Radiology. 1999;213:545-52

Aportación del TC 3-Reconocer diferencias extra e intra SDRA Origen pulmonar: Consolidación es por la patología previa (DD atelectasia) y las áreas de vidrio por la lesión indirecta. Se pueden dar las dos simultaneamente o sobreinfectarse la extrapulmonar

Aportación del TC 4-Monitorizar respuesta a maniobras de reclutamiento Aportación del TC 4-Monitorizar respuesta a maniobras de reclutamiento. Proceso dinámico El Tc es (era) el único método capaz de diferenciar entre reclutamiento ( aireación de áreas no ventiladas previamente) de hiperinsuflación de áreas ya ventiladas Se define reclutamiento como la cantidad de gas que entra en las zonas pobre o nada aireadas cuando se incrementa la presión, u otras maniobras. El tc tambien es útil en identificar la sobredistensión producida por al Ventilacion mecánica La compliance respiratoria en el ALI /SDRA precoz es una medida directa del pulmón aireado normal : Pulmón aireado no es rígido pero si mas pequeño. Concepto de Baby Lung Use of dynamic Ct in acute respiratory dsitress syndrome ( ARDS) with comparison of psotive and negative pressure ventilation Eur Radiol(2009) 19:50-7

Aportación del TC 4-Monitorizar respuesta a maniobras de reclutamiento Proceso dinámico ? ¿Quién? Supino 1 Prono Supino II Las zonas no aireadas son areas de shunt y su reexpansión se asocia a incremento de la oxigenación. Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 164, Number 9, November 2001, 1701-1711 What Has Computed Tomography Taught Us about the Acute Respiratory Distress Syndrome?

Thoracic Imaging Aportación del TC 5-Valor pronóstico Sabemos que los que mueren tienen mas consolidación mas asimétrica mas bronocgrama. ( origen pulmonar) En Tc realizado a los 7 dias del diagnóstico Más bronquiectasis de tracción y mas distorsión La presencia de hallazgos indicativas de la fase proliferativa de daño alveolar difuso en la fase precoz ( dia 7) se relacionan con un menor índice de supervivencia independientemente de otras variables. Se asocia a mayor duración de la ventilación y mas frecuencia de barotruama Prediction of Prognosis for Acute Respiratory Distress Syndrome with Thin-Section CT: Validation in 44 Cases Radiology 2005;238:321-9.

Thoracic Imaging Aportación del TC 5-Valor pronóstico PN 1 VD 2 Consolidación 3 VD + Broquiect 4 C + B T 5 Panal 5 Neumonia bacteriana 11 días de Vent Mec Neumonía viral 29 días de Vent Mec La fase exudativa se corelaciona con el patrón en vidrio deslustrado Las bronquiectasias se relacionan con la fase fibrótica o proliferatva tardia La apariencia TC de fase exudativa tendría mejor pronóstico que aquellos que muestran mas precozmente cambios fibróticos. Prediction of Prognosis for Acute Respiratory Distress Syndrome with Thin-Section CT: Validation in 44 Cases Radiology 2005;238:321-29

Aportación del TC 6-Evolución Fase tardía (> 2ª semana) La fase exudativa da paso a fase de organización. Se resuelve el fluido La densidad global disminuye y la arquitectura sufre una modificación La fibrosis produce una distorsión de las marcas borovasculares Aparece los quistes subpleurales y las bullas o neumatoceles Los cambios fibróticos se correlacionan: con las zonas menos consolidadas con la duración del Ven Mec-----se atribuyen mas al tto que al SDRA predominancia ventral. What Has Computed Tomography Taught Us about the Acute Respiratory Distress Syndrome? Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 164, Number 9, November 2001, 1701-11

Aportación del TC 6-Evolución Dia 5 posttrauma Dia 5 posttrauma Dia 17 Dia 12 Los cambios fibróticos se correlacionan: con las zonas menos consolidadas con la duración del Ven --se atribuyen mas al tto que la SDRA “per se” predominancia ventral Changes in lung parenqchyma after ARDS: assessment with hiagh –resolution computed tomographyb Eur Radiol (2001) 11:2436-43

Aportación del TC 6-Evolución Estudio sobre 27 pacientes valoran: Vidrio deslustrado edema o fina fibrosis Opacificación extensas por consolidacion o atelectasia Patrón reticular Atenuación disminuída por bullas o alts en la perfusión En los supervivientes existe inevitablemente grado variable de fibrosis. Hallazgos RX Mas frecuente es un Patrón Reticular (finas líneas entrecruzadas finas con distorsión de la arquitectura pulmonar ) y menos Patrón en vidrio deslustrado Acute respiratory sindrme : CT abnormalities at long term follow-up Radiology 1999;210:29-35.

Aportación del TC 6-Evolución 6 SEMANAS DESPUES

7 meses antes Localización anterior y directamente proporcional con la areas vidrio deslustrado y relación inversa con las áreas de opacificación extensa Relación con la ventilación (presión) 7 meses antes Por sobredistensión de las áreas no protegidas por no estar consolidadas 11% opacidades residuales 8% evidencia de hiperinflaccion 20% Fibrosis: afectación intersticial reticular, panalización

4-Otras técnicas Ecografía Using sonogaphy to asses lung recruiment in patients with acute respiratory distress syndrome. Case report Emerg Radiol 2009; 734-1

Resumen Rx Criterio diagnóstico. Evolución TC Identifica hallazgos insospechados Demuestra que la aparente opacidad universal es una lesión heterogénea morfológica y funcionalmente Capaz de monitorizar la respuesta Cierto valor pronóstico SANO ENFERMO RECLUTABLE Modelo pulmonar de tres zonas (Gatinoni et al J Thorac Imaging 1986)

Muchas gracias

Neumonía intersticial aguda NIA Pertenece al grupo de N Intersticiales Idiopáticas NII Cumple criterios clínicos y radiológicos del SDRA Daño alveolar difuso = SDRA sin factor de riesgo identificable Comienzo agudo y mal pronóstico. Mortalidad 50% No está en la UVI Paciente previamente sano Forma especial de SDRA de origen pulmonar con *RX de extrap CLINICA: 50 años Inicio AGUDO de los síntomas DISNEA severa con necesidad de ventilación mecánica No predilección de género TABACO: no aumenta el riesgo TTO: de soporte, corticoides en fase aguda

Neumonía intersticial aguda NIA * RX :Similar al SDRA Distribución simétrica, predominio LLII Ángulos costofrénicos preservados Fase INICIAL: vidrio deslustrado, consolidaciones menos extensas y en zonas dependientes, areas respetadas adyacentes y dentro Fase FIBROSA: consolidaciones, distorsión de la arquitectura, bronquiectasias de tracción y panalización más severo en zonas no dependientes

Neumonía intersticial aguda NIA

Hay que homogeneizar descripciones: Opacificación en vidrio deslustrado incremento de la atenuación con preservación de los márgenes bronco-vasculares. Se relaciona con proceso inflamatorio activo afectando el intersticio con anormal engrosamiento de la pared alveolar, por llenado incompleto del eapcio alveolar, por edema, células inflamatorias y debris. Consolidación incremento homogéneo en la atenuación pulmonar que borra las estructuras bronco vasculares. Hay broncograma y opacificación del parénquima parcheada o difusa. El espacio alveolar está lleno de líquido o células, o por total colapso de unidades potencialmente reclutables o por una combinación de ambas Patrón reticular innumerables sombras lineales finas intermedias o groseras que se entrecruzan. Puede ser agudo por edema o crónico por fibrosis. Glossary of terms for CT of the lungs: recommendations of the nomenclature committee of the Fleischner Society. Radiology 1996; 200: 327-31