PARA DISMINUIR La tasa DE CESAREAS recomendaciones PARA DISMINUIR La tasa DE CESAREAS TALLER DE CESAREA 19 DE OCTUBRE 2007 (24 Médicos y 16 Parteras) COMEPA - PAYSANDU

Nuevas determinantes para la indicación de cesárea ANALIZAREMOS LAS SIGUIENTES SITUACIONES POR SU INCIDENCIA EN LA TASA DE CESAREA Medidas a tomar en la primigesta antes de decidir cesárea Parto vaginal después de cesárea Nuevas determinantes para la indicación de cesárea

Medidas a tomar en la primigesta antes de decidir cesárea 1 - Recomendar para cálculos de FPP la regla de los 10 días (regla de Wahl). 2 - Toda paciente primigesta debe concurrir a la policlínica de Psico-profilaxis o recibir clases de parto. 3 - Evaluar el uso de mysoprostol para maduración del cervix en los casos que sea oportuno y recomendar su aplicación con pacientes internados y donde se disponga de los recursos humanos adecuados en función permanente. 4 – Ingresar a la paciente en T de P (evitar internación en pre-parto ), es conveniente que reciba esta información claramente en las clases de parto y por el profesional que controla el embarazo.

5 - En los embarazos en vías de prolongación con cuello inmaduro valorar el inicio de las inducciones. Realizar una inducción de 12 hrs. y si no desencadena el parto esperar 48 a 72 hrs. antes de continuar nuevas inducciones. 6 - En los embarazos de 41 semanas con cuello maduro realizar 3 inducciones de 12 hrs. cada una durante 3 días seguidos, para considerar realizar la cesárea por inducción fallida. 7 - En embarazos menores de 41 semanas y donde la indicación de la inducción es por patología materno y/o fetal, realizar inducciones de 12 hrs. cada una con un máximo de 3 inducciones.

8 - RPM y embarazo de termino conducta expectante del inicio del T de P espontáneo no mayor a 24 hrs. indicando antibiótico - terapia profiláctica luego de 6 hrs. de la RPM. 9 - Evaluar la posibilidad de instrumentar la analgesia del parto. 10 - Los servicios de Facultad de Medicina deben implementar cursos de capacitación para la eventualidad de realizar un parto instrumental. 11 - Cuando el Ginecólogo actuante tiene menos de 5 años de ejercicio de la profesión se aconseja la segunda opinión con Obstetra de experiencia antes de decidir la cesárea.

Parto vaginal después de cesárea 1 - Las autoridades de MSP y de la facultad de Medicina deben realizar comunicaciones a la población sobre los beneficios de parto vaginal post-cesárea, dado que lo cultural ejerce una gran presión en la posición de las personas frente a esta situación 2 - Que conste en la HC y el carnet perinatal que tipo de cesárea se realizo y que se informe claramente a la paciente el tipo de incisión de cesárea realizada. 3 - Conocer la causa de la cesárea anterior. 4 - Habilitar prueba de T de P con apreciación clínica del tamaño fetal (con peso < 4000 grs.) y/o evaluación por técnico de experiencia que apruebe viabilidad de relación feto-pélvica.

5 - Se recomienda al profesional que controla la paciente y en especial al que controla el T de P, que haga énfasis en la información a la parturienta y grupo familiar de la posibilidad del parto vía vaginal. 6 - Crear en la policlínica de sicoprofilaxis una clase especifica dictada por un ginecólogo sobre el tema “posibilidades y beneficios de parto vaginal luego de cesárea anterior”. 7 - Toda paciente con cesárea anterior debe concurrir a la policlínica de sicoprofilaxis del parto acompañada de su pareja o del familiar que la acompañara en el parto. 8 - Evaluar el periodo libre “Inter-delivery” para permitir prueba de parto (2 años).

9 - La paciente con una cesárea anterior debe ser ingresada en un centro asistencial de nivel III con guardia interna de todo el equipo de salud Materno Infantil ( Ginecólogo, Pediatra, Partera, Anestesista, Instrumentista, dejando constancia que esta situación puede ser parcial de acuerdo a la densidad de población). 10 - Informar a la paciente que puede buscar información a través de Internet con el buscador Google mediante la búsqueda de parto vaginal después de cesárea. 11 - Contar con el consentimiento informado en la HC que la paciente acepta la prueba de parto vaginal.

Nuevas determinantes para la indicación de cesárea 1 - Cesárea por podálica. Hay evidencias que la versión externa tiene éxito en un 50% por lo cual recomendamos implementar la capacitación en versión externa. 2 - Cesárea a demanda, en esta situación se aconseja informar a la paciente de los riesgos de la cesárea versus en parto vaginal. Realizar consentimiento informado. 3 - Cesárea por presión familiar, se recomienda que los familiares que acompañaran en el parto obligatoriamente deben recibir clases de parto.

4 - Cesárea por medicina defensiva (temor a las demandas) 4 - Cesárea por medicina defensiva (temor a las demandas). Recomendamos la búsqueda de medidas políticas en defensa de los médicos contra las demandas. 5 - Cesárea por feto macrosomico. Es conveniente ajustar el diagnostico clínico y paraclinico de feto con peso superior a 4500 grs. para decidir la cesárea. 6 - Cesárea por prematurez extrema. Evaluación de la indicación de cesárea según el nivel de atención perinatal del lugar geográfico donde debe resolverse la situación. Evaluación de la historia obstétrica del caso individual que hay que resolver.

7 - Cesárea por HIV. Aconsejamos que si con la prevención y el tratamiento oportuno en el embarazo se logra una carga viral menor a 1000 copias el parto vaginal esta indicado. 8 - Cesárea por mal formación fetal diagnosticada por ecografía. Se recomienda evaluar cada caso individualmente por equipo de perinatologia antes de decidir que no puede realizarse el parto vaginal. 9 - Cesárea por embarazo gemelar. Recomendar parto vaginal cuando los 2 fetos están en cefálica. 10 - Cesárea por trombofilias. Se recomienda realizar ateneos multidisciplinarios para decidir la vía de parto.

En la tasa ideal de cesáreas, todavía seguimos buscando el camino. Edimburgo, Escocia, isla Skye

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN Dr. Carlos Leoni carleo@adinet.com.uy