ANEURISMA DE LA AORTA ASCENDENTE Dr .Julio A. Morón Castro Departamento de Cirugía de la UNMSM Departamento de Cirugía Cardiovascular INCOR – ESSALUD

(Journal of Vascular Surgery 1991;13: 444-450) ANEURISMA Dilatación permanente y localizada de una arteria que tiene, al menos, 50% de aumento en el diámetro, comparado con el diámetro normal de la arteria en cuestión (Sociedad Internacional de Cirugía Vascular) (Journal of Vascular Surgery 1991;13: 444-450)

Antecedentes históricos. 1552 A.C. En Egipto, en el papiro de Eberts se describen los aneurismas post traumáticos. Galeno describe en el siglo II un aneurisma arterial post trau- mático. Ambrosio Paré en el siglo XVI, asoció sífilis con aneurisma Ao. 1757. Willian Hunter describió un aneurisma torácico. Gross en mayo de 1948 realiza la primera resección y reem- plazo de la aorta. La primera resección de la Ao ascendente se reporta en 1956 por Cooley y Debakey. En 1963, Starr reporta el reemplazo de la aorta ascendente con injerto sintético + reemplazo de la válvula aórtica con prótesis. 1968, Bentall y Bonno reportan el reemplazo total de la raíz aórtica y ascendente con tubo sintético con prótesis mecánica (técnica de inclusión)

Aneurismas Torácicos Localización % Aorta Ascendente 45% Arco Aórtico 10% Aorta Descendente 55% Tóracoabdominal Cayado Porción Tubular Ao Asc Ao Desc Unión sinotubular Porción sinusal

Aneurismas . INCOR 1999- 2000 Localización Aorta ascendente Aorta descendente Cayado Aorta Abdominal 19 23.0 3 3.7 55 68.7 Total 80 100

Factores de Riesgo e Incidencia Hipertensión arterial Aórta bicúspide y monocúspide Síndrome de Marfán Aterosclerosis Tabaquismo La incidencia de aneurisma de aorta se estima en 5.9 nuevos casos/ 100,000 personas – año. La edad de presentación es : Hombres : 65 años Mujeres : 77 años

FISIOPATOLOGIA La Ao Ascendente funciona como reservorio elástico, “guardando”energía durante la sístole y “disipándolo” durante la diástole. La Ao ascendente es más rica en fibras elásticas que la Ao descendente. La mayoria de aneurismas de Ao Ascendentes se aso- cian a cambios degenerativos de la capa media elástica, mientras que en Ao descendente se asocian más con aterosclerosis. La combinación de aneurisma de Ao ascendente + dila- tación de los senos de Valsalva y del anillo se conoce conoce como “ectasia anulo aórtica”.

Etiología y fisiopatología Ectasia anuloaórtica anomalía genética con la síntesis de FIBRILLIN Síndrome de Marfan Necrosis quística de la media Aterosclerosis Aneurismas asociados con disección aórtica Aneurismas asociados con enfermedad valvular aórtica Infección Arteritis Síndrome de Ehlers Danlos Trauma

MARFAN

En el Sd de Marfán el riesgo de disección aumenta si el diámetro de la Ao es > de 5 cm. Marfán EC = PR / G P : Presión arterial R: Radio G: Grosor HTA R 2R Adaptado de Isidre Vilacosta et al en: Disección aórtica; pag. 9. Harcourt Brace de España. 1997

Aneurisma Torácico : Cuadro Clínico Usualmente asintomáticos (40%). En caso de disección : DOLOR TORACICO Síntomas relacionados al tamaño de Aneurisma o en relación a compromiso valvular aórtico

Aneurisma Torácico : Métodos diagnósticos Radiografía de Tórax Tomografía axial computarizada

Ecocardiografía

Angiografía

TC helicoidal

Aorta dilatada Ruptura Disección Reoperación

Aneurisma de la Aorta Torácica 75.1 19.2 13.0 7.0 Bickerstaff LF, Pairolero PC, Hollier LH, et al: Thoracic aortic aneuryms : A population- based study. Surgery 1982; 92:1103

17/61 12/126 13/73 27.9% 9.5% 3/34 17.8% 8.8% Elefteriades JA, Et al In : Cardiology Clinics of North America : Derveloping Surgical Interventions criteria for thoracic aortic aneurysms. Vol 17., N° 4 ,827-839, november 1999

Tamaño del Aneurisma al tiempo de complicarse Paciente Media Mediana Rango Todas las rupturas o disecciones (= 55) 6.1 cm (5.8–6.5) 6.0 cm 4.0-10.0 Todas las disecciones ( n= 42) 5.9 cm (5.5-6.3) 4.0-8.3 Todas las rupturas (n= 15) 6.7 cm (5.8-7.6) 7.0 cm 4.3-10.0 Aneurismas de Ao Ascendente o cayado ( n=44) 5.8 cm (5.4-6.2) 4.0-9.3 Aorta descendente o tóraco-abdominal (n=10) (6.1-7.9) 7.2 cm 5.0-10.0 Elefteriades JA, Et al In : Cardiology Clinics of North America : Derveloping Surgical Interventions criteria for thoracic aortic aneurysms. Vol 17., N° 4 ,827-839, november 1999

37.29 % 42.6 % Probabilidad de ruptura o disección aguda > 7.0 cm Tamaño del aneurisma Todos (n= 294) Aneurisma Ao Ascendente ( n= 216) Aneurisma Ao Descendente (n =78) 3.5 – 3.9 cm 9.2 % (7.6 –10.8) 10.8 % 11.9 % 4.0 – 4.9 cm 9.4 % (7.7 – 11.0) 12.1 % 5.3 % 5.0 – 5.9 cm 17.78 % (14.9 –20.5) 23.58 % 12.2 % 6.0 –6-9 cm 30.7 % (26.5 –34.7) 37.29 % > 7.0 cm 23.11 % (19.2 – 26.5) 16.2 % 42.6 % Elefteriades JA, Et al In : Cardiology Clinics of North America : Derveloping Surgical Interventions criteria for thoracic aortic aneurysms. Vol 17., N° 4 ,827-839, november 1999

6 cm (p =0.006) Elefteriades J, et al : Surgical intervention Criteria for Thoracic Aortic Aneurysms: A study of Growth Rates and Complications. Ann Thorac Surg 1999;67:1922-6

7 cm ( 0.003) Elefteriades J, et al : Surgical intervention Criteria for Thoracic Aortic Aneurysms: A study of Growth Rates and Complications. Ann Thorac Surg 1999;67:1922-6

Mediana Intervención Ao Asc : 5.5 cm Ao Desc: 6.5 cm

Aneurisma de Aorta: Indicaciones Ruptura Disección aguda: a. Ascendente requiere cirugía urgente b. Descendente requiere un “enfoque específico de complicación”. Sintomático: a. Dolor b. Compresión c. Insuficiencia aórtica + aneurisma de Ao ascendente Crecimiento documentado a. Crecimiento > 1 cm /año o aneurisma que alcanza el criterio de tamaño. Tamaño absoluto (cm) Localización Marfán No marfán Ascendente Descendente 5.0 cm 6.0 cm 5.5 cm 6.5 cm The Yale Center for Thoracic Aortic Disease Recommended Surgical Intervention Criteria for Thoracic Aneurysm Elefteriades JA,, Et al In : Cardiology Clinics of North America : Derveloping Surgical Interventions criteria for thoracic aortic aneurysms. Vol 17., N° 4 ,827-839, november 1999

Procedure Potential indications Simple tube graft* Ascending aortic aneurysm with normal aortic root May correct central AI resulting from dilation of the ST junction Composite valve-graft conduit Involvement of ascending aorta and the root with aortic valve that cannot be spared Separate ascending aorta-aortic valve replacement* Ascending aortic aneurysm with normal root and aortic valve that requires replacement Aortic allograft Endocarditis with root destruction or infection of previous composite graft Root replacement for younger patients with active lifestyle or patients with contraindications to warfarin Pulmonary autograft** Root replacement for young patients who will benefit from growth potential of autograft Aortic valve-sparing procedure Diseased ascending aorta and root with grossly normal aortic valves      Reimplantation      Root remodeling External wrapping of the ascending aorta Debilitated patients with limited survival who may not tolerate more extensive procedures

Abordaje de la Aorta Ascendente: Esternotomía mediana y canulación femoral arterial CEC habitual en hipotermia de 28 – 30 °C

Reemplazo de Aorta Ascendente Técnicas Quirúrgicas Reemplazo de Aorta Ascendente

Aneurisma de Aorta Ascendente Reemplazo de la Aorta Ascendente + Válvula Ao 4-5

BENTALL DEBONO CLASICO Reemplazo de la Raíz y Aorta Ascendente BENTALL DEBONO CLASICO

Reemplazo de la Raíz y Aorta Ascendente : Aneurisma de Aorta Ascendente Reemplazo de la Raíz y Aorta Ascendente : Bentall modificado

Aneurisma de aorta Ascendente: Marfán

Reemplazo de la Raíz y Aorta Ascendente : Aneurisma de Aorta Ascendente Reemplazo de la Raíz y Aorta Ascendente : Técnica de Cabrol

Aneurisma de Aorta Ascendente Reemplazo de la Aorta Ascendente con suspensión y preservación de velos.

RESULTADOS POSTOPERATORIOS MORBILIDAD PERIOPERATORIA Reoperación por sangrado 2 – 11% Déficit neurológico 2 – 5% Soporte ventilatorio prolongado 10% Bloqueo cardiaco 7% Insuficiencia renal 6% Infarto miocárdico 3% MORTALIDAD TEMPRANA 2.2 - 10 %

CAUSAS DE MORTALIDAD TEMPRANA Falla cardiaca 50 – 75% DCV 8 – 25% Insuficiencia respiratoria 8 – 25 % Arritmia 8 – 35% Insuficiencia renal 10 – 18 % Sepsis 8 – 10 % Sangrado 8 – 28%

SOBREVIDA A LARGO PLAZO A LOS 5 AÑOS 66 – 86% A LOS 10 AÑOS 54 – 73 % A LOS 12 – 14 AÑOS 48 – 67 %

Risk Factors Risk factor p-value (range) Emergent operation 000–.0017 NYHA .0001–.015 Age .01–.045 CPB time <.001–.018 Dissection <.001–.04 Concomitant CABG .001–.0014 Previous cardiac operation <.001–.0068 Arch replacement <.001 Reoperation for bleed .0009–.032

Curva de Kaplan Meier de libre de reoperacion Curva de Kaplan Meier de libre de reoperacion. Grupo A : Marfan y Grupo B sin estas fibrillinopatías

Sobrevida a 1 año 93 % . Alos 5 años 84%, a los 10 años 75% y los 20 años 59% Curva de sobrevida (Kaplan . Meier) de 675 pacientes Marfan de 10 centros y de acuerdo a la urgencia del procedimiento de 1968 a 1996 From : Gott et al.: Reemplazo de la raiz aórtica en pacientes con Sd de Marfan. N Engl J Med 1999; 340:1307

MUCHAS GRACIAS