COMPLICACIONES DIABETICAS AGUDAS Carolina Pérez Duhalde HIGA San Martin -2010

Cetoacidosis diabética Estado hiperglucemico hiperosmolar Estados hiperglucémicos Cetoacidosis diabética Estado hiperglucemico hiperosmolar Hipoglucemia

CASO CLINICO Paciente de 65 años de edad con antecedentes de DBT 1 en tratamiento con NPH 30/20 . Consulta por presentar fiebre , tos y expectoración de 3 días de evolución. Concomitantemente refiere presentar astenia, poliuria, vómitos y dolor abdominal. Ayer no se administro la NPH. CSV: FC: 105 FR: 30 TA: 120/80 T: 38.7. E. FÍSICO: deshidratación. Rales crepitantes en base derecha. Abdomen globoso, distendido, blando, depresible, doloroso de manera generalizada, sin peritonismo.

Sospecha clínica???

EPIDEMIOLOGIA Incidencia: 4.6-8 casos por cada 1000 personas por año. En USA 100.000 hospitalizaciones por año 2 a 8 % de los ingresos hospitalarios en niños dbt Mortalidad: 1922 era >90%. actual 2-4 a 10% ( comorbilidades y/o factores precipitantes) Ocurre tanto en dbt tipo 1 como tipo 2. Es mas frec en pacientes tratados con insulina

CLINICA Síntomas de mal control metab ( 3P) días previos. Alter metabólicas de cad se produce rápido típicamente <24 hs Fatiga y debilidad Nauseas y vómitos (50-80%). Porraceos 25% por gastritis hemorrágica Dolor abd (50-75%). (AA médico) Usualmente difuso, mejora rápido con tto. Manifestaciones del factor precipitante

SIGNOS DE DESHIDRATACION: Pérdida de la turgencia de la piel, signo del pliegue, enoftalmos, perdida de peso, taquicardia, hipotensión. Cuando es grave shock hipovolemico RESPIRACION DE KUSSMAUL- ALIENTO CETONICO TEMPERATURA: normal o por vasodilat cutánea secundaria a la acidosis, aun infectados. Fiebre buscar foco infeccioso NIVEL DE CONCIENCIA: cualquier grado de alteración. puede ser alternante. Vinculado a la osmolaridad. osm mayor 320 Mosm/kg estupor, coma. DISTENCION ABD: difusa, localizada buscar pato abdom.

FACTORES PRECIPITANTES INFECCIONES: Es el factor precipitante mas común. Principalmente neumonías, infecciones urinarias y sepsis. 30-50% de los casos TRATAMIENTO: Es la segunda causa, 30%. Adherencia o inadecuado; vinculado a medios sociales bajos, Fac. psicológicos (20%CAD recurrente en pac c/ trast alim) DEBUT DE LA ENFERMEDAD: Clásicamente debut en niños tipo 1. 15% Se han reportado casos también en adultos DBT tipo 2

3-5% no se encuentra factor precipitante ENF CV: 3% , IAM, ACV ABUSO DE ALCOHOL ENF GI: Pancreatitis, Hemorragia digestiva, trombosis mesentérica TEP TRAUMA ESTRESS PSICOLOGICO DROGAS: GC, simpaticomimeticos, tiazidas, antipsicoticos atípicos, interferón, cocaína, glucagón 3-5% no se encuentra factor precipitante

El examen físico debe ser completo, en busca de la causa precipitante NO OLVIDAR PUNTOS SINUSALES OIDO: otitis media o externa maligna. BOCA Y FAUCES: focos infecciosos odontógenos. REGION PERIANAL-TACTO RECTAL: ante sospecha de HD

Como se diagnostica??? Que solicito???

CRITERIOS DIAGNOSTICOS GLUCEMIA: > 250mg/dl PH ARTERIAL: < 7.3 HCo3: < 15 meq/l CETONEMIA Y/O CETONURIA: > MODERADA

CAD SHH

Metabolismo de Carbohidratos Hiperglucemia Alanina Glutamina Proteolisis Lipolisis Glucogenolisis Gluconeogenesis Glicerol Lactato Glucogenolisis Utilizacion periferica de glucosa

Metabolismo de Lipidos LIPOLISIS Insulina Horm.contrareg. (A) Gluconeogenesis en Higado y Riñon Glicerol AG Lipasa en T.Graso TAG Higado: síntesis de cuerpos cetonicos INHIBICION DE LA LIPOGENESIS La relación elevada glucagón/insulina inhibe la producción de acetil CoA A malonil CoA (paso limitante de la lipogenesis). Esta enzima es la encargada de inhibir la cetogénesis por la palmitoiltransferasa de carnitina 1, paso limitante. MENOR CLEARANCE DE CC Peroxidación de lípidos + citoquinias proinfl + t-PA/PCR

CAD GLUCEMIA: 350 NI: 7,33-28-79-92-14- -4- Na:139, K: 4,5- Cl: 106 CETONEMIA- CETONURIA: +++ CAD

EL DIAG PUEDE SER CONFUSO: PH: PUEDE ESTAR N O AUMENTADO POR ALCAL RESP O METAB ( HCo3 N O ALTO) EJ: Vómitos o Uso previo de DIU. ACIDOSIS METAB ASOCIADA: Ac. Láctica o IR GLUCEMIA: < 250mg/dl dosis de insulina previa, fallo hepático o alcoholista, embarazo

Se subestima el grado de CA porque el principal CC es el Acetato Acetoacetato ß-hidroxibutirato Evaluados por reacción con NPS, que detecta acetato y acetoacetato (nitropusside test) Se subestima el grado de CA porque el principal CC es el ß-hidroxibutirato El captopril puede darnos cc falso positivo

Metabolismo del agua y electrolitos DH y depleción de electrolitos Causas: Poliuria osmótica por glucosuria, cetonuria (con cationes acompañantes-Na+,K+, Amonio-) Glucosuria > de 240 mg/dl y cetonuria > de 20-30 gr/dia comienza diuresis de solutos. Fiebre, uso de diuréticos, diarrea, vómitos. Pasaje de agua del LIC al LEC por hipertonicidad plasmática por hipergluc, es acompañado por: K, P, Mg, Ca, Na, Cl Los CC llevan pegados cationes por orina Deficit de INSULINA (tiene acción sobre tcd)

Es mayor en EHNC que en CAD, por su inicio gradual, su mayor duración y la falta de acceso al agua A mayor severidad, peor pronóstico La deshidratación produce disminución de VFG que lleva a mayor retención de glucosa y cuerpos cetonicos.

ELECTROLITOS Na: dilucional. Por efecto osmótico Corregir el valor: aumentar 1.6 meq/l por c/100mg/dl q aumenta la glucemia por encima de 100mg/dl K: A la admisión N o por salida de la célula junto con el agua causado por hiperosmolaridad, acidosis, deficit insulínico y prots intracel. El K CORPORAL ESTA por: pérdida renal diuresis osmótica, cc, hiperald 2. Ocurre lo mismo con P Y Mg

Que más solicito??? Desencadenantes??

HTO: 47 GB: 20000 PLAQ: 230000, Urea: 0,56 Creatinina:1,2, Conc. PT: 89% Amilasa: x2 1-LABORATORIO 2-RX TORAX 3-ESPUTO 4-HC X2

HTO: 47 GB: 20000 PLAQ: 230000, Urea: 0,56 Creatinina:1,2, Conc. PT: 89% Amilasa: x2 1-LABORATORIO 2-RX TORAX 3-ESPUTO 4-HC X2

Hto: aumentados por hemoconcentracion Leucocitosis: en la mayoría de los pacientes. No sirve como parámetro. Raro >25000. Urea: aumentada por estado catabólico, IR Creatinina: met colorimétricos cc dan F+ . Amilasa: aumentada , la mayoría sec extrapancreat Lipasa: puede estar aumentada. Hasta 20% Enzimas hepáticas: aumento. Mec desconocido. Hemoconcentracion el origen? Hiperlipidemia: puede disminuir la conc.de glucosa y Na (pseudonormoglucemia y pseudohiponatremia) Glucosuria: no sirve para monitoreo, no guarda correlación confiable con glucemia

Acidosis metabólica con GAP DIAG DIFERENCIALES Acidosis metabólica con GAP Gluc.baja o N, altos niveles de B-hidroxibutirato ( 7-10/1) Sin hiperglucemia, usualmente HCo3 >18, <500 kcal/día cuerpos cetonicos levemente positivos

TRATAMIENTO Objetivos Asegurar el ABC. Mejorar volumen circulatorio y perfusión tisular. Glucemia y osmolaridad.  Cetonemia. Corregir desequilibrios hidroelectrolíticos. Identificar y tratar los causa precipitantes INSULINA HIDRATACION Y REP.ELECTROLITOS MONITOREO DELTTO Y LAS COMPLICACIONES TTO DE F.PRECIPITANTE

Es el principal responsable de la Rta al tratamiento HIDRATACION Disminuye la resistencia a la insulina por corrección del estado hiperosmolar y restaurar LEC. Diluye glucagón, cortisol, castecolaminas, aldosterona y la glucemia Mejora FG. Es el principal responsable de la Rta al tratamiento

Estimación del déficit hidroelectrolitico: Se calcula un déficit de volumen del 10% del peso corporal, a corregir en 24hs. (5-8 L, 50% en las primeras 8hs) Estimación del déficit hidroelectrolitico: EXAMEN FISICO FC sin cambios en TA con ortostatismo = 10% del LEC. TA 10-15mmHg con ortostatismo = 15-20% del LEC (3-4l) Hipotensión supina = > 20% del LEC DEFICIT DE ACT: DACT= O.6X Peso X (1 – 140/NA)

500 -1000 ml/h en las siguientes 2 hs. Ritmo de infusión 5-10ml/kg/h. QUE SOLUCION SE ADMINISTRA? Solución isotónica CLNa 0.9% Solución hipotónica ClNa 0.45% 1°Administrar: 1lt DE SF O.9%. 2° SF 0.9 % o 0.45% dependiendo del estado hemodinámico y de hidratación 500 -1000 ml/h en las siguientes 2 hs. Ritmo de infusión 5-10ml/kg/h. Luego 250ml/h

Determinar estado de hidratación Shock hipovolémico Hipotensión leve Shock cardiogénico Administrar SF 1 L/hora Monitoreo hemodinámico Evaluar Na+ corregido* Na+ alto Na+ normal Na+ bajo Adm. ClNa 0,45% 4 - 14 ml/Kg/hora según estado de hidratación Adm. ClNa 0,9% 4 - 14 ml/Kg/hora según estado de hidratación *Cada aumento de 100 de glucosa aumento o,16 de sodio

GRAN DEFICIT DE VOLUMEN Si durante la infusión inicial de volumen: Nac > 140 mEq/l Osm p > 340 mOsm/l GRAN DEFICIT DE VOLUMEN

En menores de 20 años RIESGO DE EDEMA CEREBRAL Deficit: 7 -10% del peso El volumen total a reponer se hace en 48 hs NO SE DEBE EXCEDER 50 ml/kg en las prim.4 hs RIESGO DE EDEMA CEREBRAL Mayor riesgo con sol hipotónicas

Glucemia >300 mg/dl EHH Glucemia >250 mg/dl CAD Permite seguir administrando insulina sin provocar hipoglucemia. También disminuir infusión de insulina.

Diabetic ketoacidosis: low-dose insulin therapy by various routes Volume 297:238-241 August 4, 1977 Number 5 Tto subcutáneo o IV ?

INSULINA VIA IV BOLO SOLO EN ADULTOS. Tampoco tuvo diferencias IM/SC: mas fallas en el control inicial. Sin diferencias en la morbimortalidad. No en caso de shock hipovolemico I LYSPRO: no hubo dif. Mas costosa BOLO SOLO EN ADULTOS. Tampoco tuvo diferencias 0.1U/kg y DM INICIAL (50 UI EN 500 ml de sf) Im/sc 0.4u/kg (MITAD IV) DM 0.1U/KG/H

IC 0,2 U/Kg en bolo IV 0,2 U/kg vía SC ó IM Vía IV Si la Glucemia NO disminuye 50 a 70 mg/dl en la 1º hora Vía IM ó SC IC Bolo: 0,15 U/Kg IC 0,2 U/Kg en bolo IV 0,2 U/kg vía SC ó IM Insulina corriente Infusión: 0,1 U/Kg/hora Insulina corriente SC ó IM: 0,1 U/Kg/hora Doblar la infusión hasta que la glucemia  50 mg/dl Administrar bolos HORARIOS de 10 U de Insulina cte hasta que la glucemia  50 mg/dl

agrego Dxt 5% +SF+ IR 0,1-0,05U/K o 5-10UI c/2hs MONITOREO Glucemia: horaria hasta recuperación de CAD/ EHH. Luego cada 2-4 Hs. Cuando llego a 250: agrego Dxt 5% +SF+ IR 0,1-0,05U/K o 5-10UI c/2hs Electrolitos Ph: cada 2 a 4 hs.

¿Hasta cuando? CRITERIOS DE RESOLUCION GLUCEMIA: < 200mg/dl PH VENOSO: > 7.3 HCo3: > 18 meq/l GAP < 12

DBT PREVIO TTO CON I: DEBUT DE ENF: NO Suspender I IV hasta 1-2hs (30´)de aplicación de SC PLAN DE MULTIPLES DOSIS DE I SC: IR + NPH DBT PREVIO TTO CON I: Continuar con ese régimen e ir ajustando hasta dosis óptima DEBUT DE ENF: Dosis inicial total diaria :0.5-1U/Kg .mínimo 2 aplic. I combinadas. Ajustar según requerimientos

Corrección de Glucemia con IR Cada 10 mg/dl por encima de 150 dar 1U IR 5 U SC Glucemia 150-200mg/dl 10 U SC Glucemia 200-250mg/dl 15 U SC Glucemia 250-300mg/dl 20 U SC (?) Glucemia >300mg/dl

Potasio < 3.3 mEq/l 3.3-5.5 mEq/l > 5.5 mEq/l Suspender Insulina Administrar 30mEq K+/Litro de infusión No administrar K+ Administrar 40mEq K+/hora Controlar cada 2 horas Mantener Kalemia entre 4 y 5 mEq/l

Bicarbonato <20 años: ph < 7 luego de la primer h de hidratación pH 6,9 a 7.0 pH < 6.9 pH > 7.0 Diluir Bicarbonato 50mmol en 200 ml de Agua dest e infundir a 200ml/h No administrar Bicarbonato Repetir Infusión cada 2 hs hasta que el pH sea > 7.0 Monitorear Kalemia Diluir Bicarbonato 100mmol en 400 ml de Agua dest e infundir a 200ml/h <20 años: ph < 7 luego de la primer h de hidratación

COMPLICACIONES HIPOK : no dar I hasta conocer el K, cuidado con HCO3 HIPOGLUCEMIA: < incidencia con tto actulales HIPOK : no dar I hasta conocer el K, cuidado con HCO3 AC.MET. hiperCL: por el tto con sf. 10% en la admisión. EDEMA CEREBRAL: raro en adultos. 0.7-1% niños s/t en debut Patogenia multifact: isquemia, med.inflam, aum.flujo cerebral Primeros indicios: cambios en nivel conciencia, cefalea luego SHE ( Alta MORTALIDAD Y SECUELAS) SOBRECARGA HIDRICA: IC, IR SDRA: raro TEP/CID: durante cad hay fenom agreg plaquetaria, injuria endotelial

CASO CLINICO DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS????? Lo llaman de la sala E porque Mario Vasquez, inquilino de la cama 4, esta convulsivando. Cuando llegan el paciente esta en estado postictal, G:11/15 ( M5 V 3 O3) CSV: FC: 110 FR 26 TA 120/70 T:35. E.FISICO: sudoroso, con temblor. Resto sin particularidades. AP: Acromegalia, epilepsia y diabetes. DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS?????

Síntomas neurológicos, Glucemia < 50mg/dl CUADRO CLINICO Síntomas neurológicos, Glucemia < 50mg/dl Mejoría sint. con la adm de glucosa TRIADA DE WHIPPLE

Complicación aguda de DBT mas frecuente Es el problema mas importante en los q reciben insulina, también ocurre en los tratados con HGO (sulfonilureas) En DBT tipo 1 es común una respuesta deficiente de hormonas contrarreguladoras síntomas autonómicos > R de hipoglucemia severa. Esto también ocurre en DBT tipo 2 de larga evolución

NO HAY NINGUNA MANIFEST ESPECIFICA AUTONOMICAS NEUROGLUCOPENICA Sudoración, ansiedad, palpitaciones, temblor, nauseas aumento del apetito, hipotermia Falta de concentración, debilidad, alter de la conducta, mareos, vértigo, def neurológicos focales, convulsiones, dep del nivel de conciencia Habitualmente son los primeros en aparecer: son síntomas de alarma NO HAY NINGUNA MANIFEST ESPECIFICA EXISTE UNA AMPLIA VARIACION INDIVIDUAL

SEVERIDAD

Que hacemos con Mario??? DALE EL ALTA GUILLE!!!!!

TRATAMIENTO SIN ALTERACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA Infusiones con HC simples por vo. (15g.control 15min) El control debe ser > de 70 MANIFEST NEUROGLUCOPENICAS EVIDENTES Bolo IV 20-50 ml soluc dextrosada al 50% seguida de infusión continua de dextrosa al 5-10%. Rta Rápida . Monitorear glucemia . Mantenerla alrededor de 100mg/dl SI NO HAY ACCESO IV EN PACIENTE CON INSULINOTERAPIA Glucagón SC o IM 1mg. Com.de acción en 10-15 min EA: nauseas y vómitos R de broncoaspiración

CRITERIOS DE INTERNACION ( >24 HS) TRATADOS CON HGO IR SEGÚN COMORBILIDADES DESNUTRIDOS ANCIANOS EPISODIOS REPETIDOS

CASO CLINICO Paciente de 70 años de edad que es traído por ambulancia por deterioro del sensorio. Relatan quienes lo traen que vive en un hogar de ancianos. En la ultima semana había presentado marcada astenia, somnolencia, polaquiuria , y había referido visión borrosa y calambres . CSV: FC 109 irregular FR 26 TA 100/60 T 37,9 E FISICO: piel y mucosas deshidratadas, signo del pliegue positivo. R1 variable. Regular entrada de aire bilateral. Vigil, con tendencia al sueño. Bradipsiquia. Resto sin particularidades. AP: HTA (tto enalapril- diureticos) DBT (tto dietario)

SOSPECHA CLINICA ??? DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS ???

EPIDEMIOLOGIA ALTA Mortalidad ( 11% vs 5% CAD): INCIDENCIA: 1 caso x 1000 hab DBT por año Media edad de aparición 60 años DBT tipo 2 pero puede ocurrir a cualquier edad y en DBT tipo 1 En casi el 30% de los casos es la presentación de la enfermedad ALTA Mortalidad ( 11% vs 5% CAD): Por las comorbilidades asociadas. Con el de la osmolaridad. Favorecida con un diag tardío y falta de tratamiento agresivo

FACTORES PRECIPITANTES INFECCIONES: Es el factor precipitante mas FRECUENTE Cualquier trastorno que impide la comunicación, limita la motilidad y crea dependencia de terceros. Falta de educación Falta de automonitoreo Mala adherencia al tto CONTRIBUYEN:

CASO CLINICO Paciente de 70 años de edad que es traído por ambulancia por deterioro del sensorio. Relatan quienes lo traen que vive en un hogar de ancianos. En la ultima semana había presentado marcada astenia, somnolencia, polaquiuria , y había referido visión borrosa y calambres . CSV: FC 109 irregular FR 26 TA 90/60 T 37,9 E FISICO: piel y mucosas deshidratadas, signo del pliegue positivo. R1 variable. Regular entrada de aire bilateral. Vigil, con tendencia al sueño. Bradipsiquia. Resto sin particularidades. AP: HTA (tto enalapril- diureticos) DBT (tto dietario)

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS ???

GLUCEMIA: 750 NI: 7,33-38-75-92-20- -8- Na:147, K: 3- Cl: 106 Lactato: 3,5 OSMOLARIDAD: 335 SHH

CRITERIOS DIAGNOSTICOS GLUCEMIA: > 600mg/dl OSMOLARIDAD: > 320mg/dl PH ARTERIAL: < 7.3 HCo3: < 15 meq/l CETONEMIA Y/O CETONURIA: ausencia La mitad tienen de anión GAP por la causa subyacente Hay cuadros de superposición con CAD (30 % de las CAD)

CAD SH

HTO: 43 GB: 17000 PLAQ: 290000, Urea: 0,86 Creatinina:1,7, Conc. PT: 89% Enzimas card: normales 1-LABORATORIO 2-RX TORAX 3-ECG 4-HC X2

CLINICA Signos de insulino-resistencia (obesidad, acantosis nigricans) SIGNOS DE DESHIDRATACION. Puede llegar al shock hipovolémico SINTOMAS SIGNOS NEUROLOGICOS: alt.sensorio, signos de foco, convulsión (>parcial) o coma Signos de insulino-resistencia (obesidad, acantosis nigricans) Hallazgos de la enfermedad precipitante

OSMOLARIDAD OPE: Refleja mejor la tonicidad plasmática Importante guía del tratamiento A > valor + grave Na contribuye, explica manifest cuando es muy alto

OBJETIVOS: Restablecer el estado hemodinamico Corrección de trastornos hidroelectroliticos Corrección gradual de la hiperosmolaridad Detección y tto de los fact precipitantes Evitar las complicaciones

HIDRATACIÓN Pilar fundamental del tto:12-15% (8-12 l)150 ml/kg 1°Restaurar el vol intravasc: SF 15-20 ml/kg/h 2°Según Na: se continua con SF si esta Sol hipot son mas útiles para reemplazar agua libre y prevenir hiponatremia. Asociada con >rápida de la osmolaridad riesgo de edema cerebral (<3mosm/h). Reposición >lenta del vol. iv. Al llegar a Gluc.=300. Se cambia a Na 0.45% y se adiciona Dxt

EL TTO ES IGUAL QUE EN LA CETOACIDOSIS EN MENORES DE 20 AÑOS EL TTO ES IGUAL QUE EN LA CETOACIDOSIS

Después de la hipovolemia la hipopotasemia es el riesgo mas serio en EHH Antes de aplicar insulina saber el K sérico Se administra igual q en CAD: <3.3 40 meq/h hasta q K >3.3 3.3-5 30 meq por l mantener entre 4-5 >5 no administrar. Medir en 2 hs

INSULINA Juega un rol secundario. Debe comenzarse primero con la hidratación ( introduce al LIC glucosa ,K, agua) sin hidratación puede llevar a un colapso CV No comenzar si el potasio es < 3 Por la severa deshidratación solo se administra IV Generalmente los requerimientos de insulina son menores respecto a CAD

Infusión posterior 0.1 U/kg/h Bolo 0.15 U/kg Infusión posterior 0.1 U/kg/h Debe glucemia 50-70mg/dl/h En 300 de glucemia disminuir la infusión a la mitad manteniendo glucemia entre 250-300mg/dl hasta q OPE es <315 y el paciente esta alerta

COMPLICACIONES SHOCK HIPOVOLEMICO HIPOGLUCEMIA HIPOPOTASEMIA EVENTOS TROMBOEMBOLICOS EDEMA CEREBRAL (<20 años) SDRA RABDOMIOLISIS (en adultos etiología incierta)

EMBARAZADA…. Tienen alcalosis resp previa: valores N PH 7.43 pCo2 30 mmgh HCo3 19-20 meq/l ( <Cápac buffer,>suscep.a la acidosis) 2 mitad de E hay insulinoresistencia: lactogeno pl, progesterona, cortisol, insulinasa Precipitantes más frec: no adecuar los requerim de I, PRIORITARIO CONTROL METAB MATERNO PREVIO A MEDIDAS SOBRE EL FETO

Bibliografia