Avances en patología cardiovascular Avances en patología cardiovascular. Un enfoque integral del paciente con riesgo cardiovascular XI CONGRESO DE LA SOCIEDAD DE MEDICINA INTERNA DE MADRID CASTILLA LA MANCHA. Albacete, 21-23 de junio del 2007 Julio González Moraleja Servico de medicina interna Complejo Hospitalario de Toledo

Caso clínico Las escalas de riesgo Grado de control de los factores de riesgo Repaso de la evidencia y nuevos ensayos Conclusiones

Caso clínico Presentación Un varón de 63 años acude a la consulta de MI por disnea de moderados esfuerzos y somnolencia diurna. Evaluación del riesgo Fumador activo de 40 años. Diabetes: Sí; HBA1c 12,7% IMC 33, perímetro de la cintura 115 cm TA: 190/120 mm Hg Orina: glucosuria, proteinuria de 450 mg/24h Lípidos: CT 230 mg/dL HDL 31 mgl/dL LDL 130 mg/dL Medicación que toma Insulina mixtard 30: 28-10-26, Metformina 850 mg/24h, Losartán 100 mg, Adiro 100 mg.

¿Qué riesgo tiene este paciente de padecer una enfermedad cardiovascular? ¿Qué se puede hacer para disminuirlo?

Distribución del riesgo coronario en 11611 pacientes (20-79 años) sin enfermedad cardiovascular conocida. Estudio NHANES III 3% alto riesgo(>20%) El 16% riesgo intermedio (10-20% de riesgo a los 10 años) El 82% bajo riesgo (<10% a los 10 años) Low risk Ford et al. J Am Coll Cardiol 2004;43:1791

Las escalas predictoras de riesgo

Escala de Framingham (varones) Step 1: Edad Años Pts 30-34 -1 35-39 0 40-44 1 45-49 2 50-54 3 55-59 4 60-64 5 65-69 6 70-74 7 Step8: Riesgo cardiov.en 10 años LDL Pts RCV CT Pts RCV <-3 1% -2 2% -1 2% <-1 2% 0 3% 0 3% 1 4% 1 3% 2 4% 2 4% 3 6% 3 5% 4 7% 4 7% 5 9% 5 8% 6 11% 6 10% 7 14% 7 13% 8 18% 8 16% 9 22% 9 20% 10 27% 10 25% 11 33% 11 31% 12 40% 12 37% 13 47% 13 45% >14 >56% >14 >53% Step 4: Tensión arterial TAS (mmHg) <120 120-129 130-139 140-159 >160 Tensión arterial diastólica (mmHg) <80 80-84 85-89 90-99 >100 0 Pts 0 Pts a 1 Pts 2 Pts 3 Pts Step 2: LDL-Colest Colesterol Total mg/dl Pts mg/dl Pts <100 -3 <160 -3 100-129 0 160-199 0 130-159 0 200-239 1 160-190 1 240-279 2 >190 2 >280 3 Step 5: Diabetes No 0 Si 2 Step 6: Fumador N0 0 Si 2 Step 9: Riesgo medio por edad Edad R.Medio R.Hard R Bajo 30-34 3% 1% 2% 35-39 5% 4% 3% 40-44 7% 4% 4% 45-49 11% 8% 4% 50-54 14% 10% 6% 55-59 16% 13% 7% 60-64 21% 20% 9% 65-69 25% 22% 11% 70-74 30% 25% 14% Step 3:HDL-Colesterol mg/dl LDL Pts CT Pts <35 2 2 35-44 1 1 45-49 0 0 50-59 0 0 >60 -1 -2 Step 7: Suma de puntos Edad:…………... LDL-C o CT:….. HDL-C:………... T.Arterial:……… Diabetes:………. Fumador:………. Puntos Totales: (Circulation. 1998;97:1837-1847)

Adaptación en España de la escala de riesgo de Framingham Escala REGICOR. Marrugat J, Solanas P, D’Agostino R, Sullivan L, Ordovas J, Cordón F, et al. Estimación del riesgo coronario en España mediante la función de Framingham calibrada. Rev Esp Cardiol 2003; 56: 253-61 Marrugat J, Subirana I, Comín E, et al.. Validity of an adaptation of the Framingham cardiovascular risk function: the VERIFICA study. J Epidemiol Community Health 2007; 61: 40-47.

Framingham/ATP III score (varones) Posteriormente el tercer documento del Programa Nacional para la detección, evaluación y tratamiento de la hipercolesterolemia (ATP III)), modificó algo dicha escala de riesgo: eliminó la diabetes, ya que está se considera un equivalente de enfermedad cardiovascular, amplió el rango de edad, e incluyó el tratamiento de la hipertensión y dio puntos específicamente asociadas a la edad para el tabaquismo y el colesterol total2.

Framinmgham ATP III SCORE (varones) Grundy et al. Circulation 2004;110:227-39

THE SCORE project. European Heart Journal 2003; 24:987– 1003.

Prioridades para la prevención del riesgo cardiovascular 3% alto riesgo(>20%) El 16% riesgo intermedio (10-20% de riesgo a los 10 años) El 82% bajo riesgo (<10% a los 10 años) Low risk Ford et al. J Am Coll Cardiol 2004;43:1791

Prioridades para la prevención cardiovascular en la práctica clínica 1.- Pacientes con enfermedad aterosclerótica establecida. 2.- Individuos asintomáticos con alto riesgo: Múltiples factores de riesgo y un riesgo estimado ≥5% de mortalidad CV. Elevación marcada de un único FR: colesterol ≥320, LDLc ≥240, TA≥180/110 mmHg Diabetes tipo 2 o tipo1 con microalbuminuria 3.- Familiares próximos de pacientes con enfermedad clínica aterosclerótica precoz. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart Journal 2003; 24: 1601-1610.

REACH Registry: >67,000 Patients from 5,473 Sites* in 44 Countries North America Latin America Eastern Europe Middle East Asia (including Japan) Australia 27,746 1,931 17,886 846 10,951 2,872 Western Europe 5,656 * Up to 15 patients/site (up to 20 in the US). Ohman EM et al. Am Heart J. 2006:151:786.e1-786.e10. Steg et al. JAMA 2007;297:1197-206

REACH: Inclusion Criteria REACH Registry REACH: Inclusion Criteria Documented cerebrovascular disease Ischemic stroke or TIA Documented coronary disease Angina, MI, angioplasty/ stent / bypass Documented historical or current intermittent claudication associated with ABI <0.9 Male ³65 years or female ³70 years Current smoking >15 cigarettes/day Type 1 or Type 2 diabetes Hypercholesterolemia Diabetic nephropathy Hypertension Ankle-brachial index (ABI) <0.9 in either leg at rest Asymptomatic carotid stenosis ³70% Presence of at least one carotid plaque Must include Signed Written Informed Consent Patients aged ≥45 years At least1of four criteria At least 3atherothrombotic risk factors Ohman EM et al. Am Heart J. 2006:151:786.e1-786.e10.

Atherothrombosis: Overlapping Manifestations of Disease REACH Registry Atherothrombosis: Overlapping Manifestations of Disease The REACH Registry found overlapping manifestations of disease in patients with CAD, CVD, and PAD 18.3% of patients in the REACH Registry did not have manifestations of atherothrombosis, but were included based on risk factors Bhatt DL et al. JAMA. 2006;295:180-189.

Major adverse cardiovasc Major adverse cardiovasc. events(MACE) in Symptomatic Patients With CAD, CVD, or PAD at 1 Year Patients (%) Rates adjusted for age and risk factors. * TIA, unstable angina, other ischemic arterial event including worsening of peripheral arterial disease Steg PG. Presented at: American College of Cardiology; March 12, 2006; Atlanta, Ga. Available at http://acc06online.acc.org/Lectures.aspx?sessionId=30&date=12. Accessed August 2, 2006.

Comparación de los objetivos recomendados de control de los factores de riesgo en pacientes diabéticos, según diferentes guías, LDL HDL CT/HDL Triglicéridos Tensión arterial HBA1c ADA* <100mg/dL >40 mg/dL <150 mg/dL <130/80 mmHg <7,0% AACE† Aceptable <130mg/dL Ideal <100 mg/dl Aceptable >35 mg/dl Ideal >40 mg/dL Aceptable <200 mg/dL Ideal <150 mg/dL ≤6,5% ESH/ESC# <100mmHg <4,5 ≤6,1% *ADA= American Diabetes Association. †AACE= American Association of Clinical Endocrinologists; #ESH= European Society of Hypertension, ESC= European Society of Cardiology.

¿Cuál es el grado de control de los factores de riesgo?

REACH: risk-factor modification at baseline 20 29.8 5 10 15 25 30 35 Blood pressure goal reached Lipid goal reached % patients Lipid goal: TC < 5.18 mmol/L blood pressure goal: < 140/90 mmHg Bhatt DL et al. JAMA 2006;295(2):180–189.

Situación del control global de los factores de riesgo en España Estudio CIFARC 1 y 2: Cumplían objetivos al inicio del estudio: TA: 50,55. LDL: 44,5% Diabetes 56,55%. Tabaquismo: 63,5% Control global 6,9-10,7%. Tras intervención 23,2% De la Peña Fernández et al. Control integral de los factores de riesgo en pacientes con riesgo vascular alto y muy alto en España. Proyecto CIFARC. Med Clin 2005; 124: 44-9. De la Peña Fernández A et al. Efecto de una intervención global en el control integral de multiples factores de riesgo en pacientes con riesgo alto y muy alto. Proyecto CIFARC 2. Revista Clínica Española 2007; 207: 112-120.

Grado de control de los factores de riesgo en el estudio CIFARC 2

Estudio CIFARC 2. Variables asociadas con un mal control de los factores de riesgo tras un año de intervención.

DM en al población hipertensa asistida en AP en España

¿Qué o quién falla? ¿Fallan los pacientes? ¿…los médicos? ¿…las guías?

Consideraciones a las guías NEng J Med 2004;351:2870-4. N Eng J Med 2007;356:331-7

No es infrecuente en la consulta de MI… Aspirina IECA Diurético IRS Estatina Sulfonilurea biguanida Vitamina D Calcio Bifosfonato Paracetamol AINE Lorazepam … Mujer de 70 años Obesa HTA IAM Depresión Osteoporosis Artrosis Diabetes

Los “peros” de las guías Cada una se basa más específicamente en “su riesgo” Los ensayos excluyen a los pacientes más ancianos y más pluripatológicos. Los efectos adversos se evalúan con menor rigor que los beneficiosos. Si se recomiendan varios fármacos raramente se priorizan. No se tienen en cuenta las preferencias de los pacientes. Las evidencias de los ensayos suelen ser de pocos meses o pocos años.

Los lípidos

El colesterol “cuanto más bajo mejor” Tomado de LaRosa et al. N Eng J Med 2005;352:1425-1435

Estudio Heart Protection Study Mega Ensayo Clínico: 20 536 pacientes de alto riesgo (enf coronaria y/o cerebrovascular y/o vascular periférica o diabetes. Aleatorizado, prospectivo, y controlado con placebo Objetivo: Evaluar en términos de mortalidad total y mortalidad por causas específicas, el efecto del tratamiento durante más de 5 años con Simvastatina 40mg ó placebo Tomado de Heart Protection Study Collaborative Group; The Lancet. 2002;360:7–22.

Vascular según el c-LDL basal Estudio HPS: Reducción del Riesgo Vascular según el c-LDL basal C-LDL basal (mg/dL) Estatina (n = 10,269) Placebo (n = 10,267) Event Rate Ratio (95% CI) Estatina Peor Estatina Mejor < 100 282 (16.4%) 358 (21.0%) 100–129 668 (18.9%) 871 (24.7%) 0.76 (0.72–0.81) P < 0.0001  130 1083 (21.6%) 1356 (26.9%) Todos los ptes 2033 (19.8%) 2585 (25.2%) 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 Tomado de Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet. 2002;360:7–22. Y Heart Protection Study Collaborative Group.

Estudio TNT. N Eng J Med 2005;352:1425-35.

ILLUSTRATE. N Eng J Med 2007; 356: 1304-16 No todas las modalidades de tratamiento hipolipemiante son igual de eficaces. Estudios muy recientes como el ASTEROID21 han demostrado incluso una regresión de la placa de ateroma al tratar con dosis altas de rosuvastatina (40 mg). En el METEOR22 también con rosuvastatina, se ha logrado una disminución del grosor de la intima-media en pacientes de bajo riesgo con aterosclerosis subclínica. Una revisión de cuatro grandes ensayos prospectivos había sugerido que por cada elevación de 1 mg/dL en la cifra de HDL-colesterol se podría lograr una reducción adicional del 2-3% de riesgo cardiovascular23. En un intento de elevar las cifras de HDL se han llevado a cabo dos estudios con torcetrapib, un inhibidor de la transferasa de ésteres de colesterol (CETP), el ILLUSTRATE y el RADIANCE, que acaban de ser publicados24,25. Los dos han supuesto un fracaso. En el ILLUSTRATE, no se ha conseguido una disminución de la placa de ateroma medida por ultrasonografía, a pesar de haber logrado una disminución notable de las cifras de LDL-colesterol y una elevación de las HDL24. Quizás esto demuestre que no todos los descensos del colesterol son iguales. El estudio RADIANCE no ha logrado demostrar, como pretendía, una reducción de la progresión de la aterosclerosis medida en el grosor de la intima-media, en los pacientes con hipercolesterolemia familiar que recibieron torcetrapib y atorvastatina, comparados con el grupo de atorvastatina sola. Por el contrario se comprobó una progresión de la enfermedad25. Este efecto se produjo a pesar de lograr una reducción del colesterol LDL y un aumento notable de l HDL colesterol. ILLUSTRATE. N Eng J Med 2007; 356: 1304-16

Hipertensión y diabetes ¿Es la HTA un estado prediabético? ¿También en HTA, cuanto más bajo mejor? La HTA y la diabetes tipo 2 coexisten con mucha frecuencia en la misma persona. En España, en un trabajo recientemente publicado se ha visto que el 11,5% de los pacientes con HTA esencial eran diabéticos y un 68% de los hipertensos padecían alguna alteración del metabolismo hidrocarbonado, los autores llegan a considerar la HTA un estado prediabético27 Dada la fuerte relación entre diabetes e HTA con el riesgo cardiovascular, el tratamiento debe ir dirigido contra las dos enfermedades y es fundamental la modificación del estilo de vida especialmente la pérdida de peso, ya que probablemente es la obesidad, sobretodo la obesidad abdominal, el eslabón que liga a ambas y también con la dislipemia. Desde el UKPDS28 sabemos que un control estrecho y ambicioso de la TA puede lograr una reducción del 32% de los fallecimientos relacionados con la diabetes y un 44% de los ictus.

Asociación entre HTA y diabetes Un 11,5% de los hipertensos son diabéticos. Un 68,5% de los hipertensos tienen alguna alteración del metabolismo hidrocarbonado. García- Puig et al. Glucose metabolism in patients with essential hypertension. Am J Med 2006; 119: 318-26

Proporción de pacientes que tomaron, una, dos o tres drogas para lograr los objetivos, en los dos grupos.

Definiendo la curva J

Definiendo el punto de inflexión de la curva J

Estudio Steno-2. Multifactorial Intervention and Cardiovascular Disease in Patients with Type 2 Diabetes. N Eng J Med 2003; 348: 383-393 Un pequeño estudio, el Steno-2 viene a confirmar lo anterior: los pacientes con diabetes tipo 2 que fueron sometidos a una intensificación de su tratamiento, con el objetivo de lograr la reducción global de múltiples factores de riesgo, redujeron en un 52% los eventos cardiovasculares26

Estudio Steno-2. Multifactorial Intervention and Cardiovascular Disease in Patients with Type 2 Diabetes.N Eng J Med 2003; 348: 383-93

Estudio Steno-2. Multifactorial Intervention and Cardiovascular Disease in Patients with Type 2 Diabetes. N Eng J Med 2003; 348: 383-93

Estudio Steno-2. Reducción RR del 52% en eventos cardiovasculares

Algoritmo de consenso para el manejo de la hiperglucemia en la diabetes mellitus tipo 2. Diabetes Care 2006;29:1963-72

Rosiglitazona y riesgo de infarto de miocardio

Algoritmo para reducir el riesgo de forma global en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Modificado de Am J Cardiol 2007; (suppl): 41B-50B. Diabetes tipo 2.Glucosa en ayunas≥126 o una determinación casual ≥200 o glucosa ≥200 a las 2 horas de una sobrecarga oral de glucosa. Modificación del estilo de vida. Reducción de peso Aspirina 75-325 mg Objetivoss Hipertensión Hiperglucemia Dislipemia Con CVD Sin CVD Sin proteinuria Con proteinuria HBA1c <7,0% O < 6,5% O <6,1% LDL < 70 mg/dL LDL <100 mg/dL 130/80 <120/75 Otros objetivos: Tg<150 mg/dL HDL>40 mg/dL Reducir LDL 35-40% del basal IECAs y ARA2 preferidos Diuréticos tambien 1ª línea Politerapia frec. necesaria Cambios de estilo de vida y metformina; si no objetivos añadir otras drogas en 2-3 meses

Una nota de optimismo

Conclusiones prácticas en nuestro paciente La esperanza de lograr una buena evolución de nuestro paciente debe basarse en una disminución global o integrada de todos sus numerosos factores de riesgo vascular. Los cambios en su estilo de vida son fundamentales: abandono del tabaco, dieta saludable, adelgazar, ejercicio diario. Educación diabetológica. Terapia combinada para el control de su TA (añadir tiacida, bloqueante del calcio) hasta lograr el objetivo de TA<130/80 (125/75). Añadir estatinas para lograr un LDL<100 mg/dL. Incrementar metformina e insulinoterapia hasta lograr HBA1c <7,0. Ha sido dx de SAOS y está ya con BIPAP nocturna.

Gracias por su atención.