Dr. Sergio Abraham Mejía Valero R2CG IMSS UMAE CMN MAC Puebla Cateterización venosa central (técnicas y complicaciones) y Presión venosa central Dr. Sergio Abraham Mejía Valero R2CG IMSS UMAE CMN MAC Puebla

Datos generales Por primera vez descrita en 1953 Mayor longevidad sin infección Evita flebitis Lúmenes más largos Múltiples lúmenes E Jedd Roe III, et. Al. Central Venous access via subclavian approach to subclavian vein. 2011. Medscape

Cateterización venosa central Piedra angular de resucitación y cuidados críticos Monitoreo hemodinámico avanzado Marcapasos transvenosos Infusión rápida de fluidos Nutrición parenteral Medicamentos selectos Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine 5th Ed. Ch. 22 Central Venous Catheterization and Central Venous Pressure Monitoring. Saunders. 2009.

Principales accesos Subclavio Femoral Yugular Interno Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine 5th Ed. Ch. 22 Central Venous Catheterization and Central Venous Pressure Monitoring. Saunders. 2009.

Otros accesos Yugular externa Basílica y Cefálica Difícil y consume tiempo Basílica y Cefálica Diversas bifurcaciones Ángulos cerrados Válvulas Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine 5th Ed. Ch. 22 Central Venous Catheterization and Central Venous Pressure Monitoring. Saunders. 2009.

INDICACIONES CATETER VENOSO CENTRAL

PVC Y MONITOREO OXIMETRIA Resucitación en sepsis Medición de saturación O2 Infusión de líquidos rápida Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine 5th Ed. Ch. 22 Central Venous Catheterization and Central Venous Pressure Monitoring. Saunders. 2009.

Acceso venoso de emergencia Localizaciones anatómicas predecibles Subclavio Femoral Durante paros cardiacos RCP Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine 5th Ed. Ch. 22 Central Venous Catheterization and Central Venous Pressure Monitoring. Saunders. 2009.

Acceso venoso de rutina Abuso de drogas ilÍcitas Quemaduras mayores Obesidad Hospitalización prolongada Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine 5th Ed. Ch. 22 Central Venous Catheterization and Central Venous Pressure Monitoring. Saunders. 2009.

Toma de muestras sanguíneas seriadas No se deben colocar para éste propósito PERO Pueden ser utilizados si YA están colocados EXTRAER 0.3ml mínimo antes para evitar dilución Cerrar linea 2 a 3 minutos antes Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine 5th Ed. Ch. 22 Central Venous Catheterization and Central Venous Pressure Monitoring. Saunders. 2009.

NPT y soluciones concentradas Cloruro de potasio >40 mmol / L Solución salina hiperosmolar Cloruro de calcio Infusiones dextrosa 10% Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine 5th Ed. Ch. 22 Central Venous Catheterization and Central Venous Pressure Monitoring. Saunders. 2009.

NPT y Soluciones concentradas Quimioterapia Fenitoina por riesgo de síndrome guante morado Sustancias vasoactivas Dopa y Norepi  x necrosis en caso de extravasación Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine 5th Ed. Ch. 22 Central Venous Catheterization and Central Venous Pressure Monitoring. Saunders. 2009.

Otras indicaciones Colocación de catéter arterial pulmonar Marcapasos transvenoso Cateterización cardiaca Angiografía pulmonar Hemodiálisis Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine 5th Ed. Ch. 22 Central Venous Catheterization and Central Venous Pressure Monitoring. Saunders. 2009.

INDICACIONES POR LUGAR

Subclavio El más frecuente En trauma el mas usado por presencia de collarín Supraclavicular en caso de RCP para no interferir con maniobras Usado en pacientes sentados con ortopnea SV izquierdo  ruta directa a cava superior para colocación marcapasos. E Jedd Roe III, et. Al. Central Venous access via subclavian approach to subclavian vein. 2011. Medscape

Yugular interna Riesgo de complicación 5 a 10% Complicaciones Mayores Laceración de vasos en cuello Punción de arteria carotida con tromboembolismo Embolismo Laceración pleural + pneumotórax Hemotórax Trombosis Infección. Bradford L. Waters, et. Al. Central Venous access via posterior approach to internal yugular vein. 2011. Medscape

Yugular interna Complicaciones La más preferida Menores Punción de arteria carótida con hematoma Lesión de plexo braquial y nervios periféricos La más preferida Punciones arteriales de fácil acceso para compresión. Bradford L. Waters, et. Al. Central Venous access via posterior approach to internal yugular vein. 2011. Medscape

Yugular interna Menor incidencia pneumotórax Hematoma fácil de diagnosticar por proximidad con la piel YI derecha paso directo a cava superior y aurícula derecha Marcapasos Alta incidencia de punción arteria carótida Bradford L. Waters, et. Al. Central Venous access via posterior approach to internal yugular vein. 2011. Medscape

Neelu Pal, et. Al. Femoral Central Venous Access. 2012. Medscape Acceso venoso Puerto de entrada Marcapasos transvenosos Monitorización de presión. Otras Hemoperfusión con carbón  sobredosis Accesos de diálisis Contraindicado en paciente ambulatorio Neelu Pal, et. Al. Femoral Central Venous Access. 2012. Medscape

CONTRAINDICACIONES

Contraindicaciones generales Anatomía local distorsionada Extremos de peso Vasculitis Cateterización venosa previa crónica Inyección de agentes esclerosantes Sospecha de lesión vascular proximal Terapia de radiación Coagulopatías Terapia anticoagulante o trombolítica Pacientes combativos POCA experiencia o sin supervisión. Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine 5th Ed. Ch. 22 Central Venous Catheterization and Central Venous Pressure Monitoring. Saunders. 2009.

Contraindicaciones SV Deformidad de pared torácica Pneumotórax de lado contralateral EPOC Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine 5th Ed. Ch. 22 Central Venous Catheterization and Central Venous Pressure Monitoring. Saunders. 2009.

Contraindicaciones Vena yugular Abuso de drogas vía sistema yugular Trauma cervical Aterosclerosis de arteria carótida por riesgo de punción y liberación de placa Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine 5th Ed. Ch. 22 Central Venous Catheterization and Central Venous Pressure Monitoring. Saunders. 2009.

Vena femoral Deambulación Sospecha de hemorragia intra abdominal Lesión de pelvis, ingle o vasos iliacos Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine 5th Ed. Ch. 22 Central Venous Catheterization and Central Venous Pressure Monitoring. Saunders. 2009.

Contraindicación absoluta Colocación de catéter impregnado con antibiótico si el paciente tiene antecedente de alergia Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine 5th Ed. Ch. 22 Central Venous Catheterization and Central Venous Pressure Monitoring. Saunders. 2009.

Datos clave

Datos clave SV tiene diámetro de 10 a 20 mm y no tiene válvulas Después de cruzar la primera costilla la vena se encuentra JUSTO posterior al tercio medio de la clavícula Si la guía no pasa fácil  reacomodar aguja Sangre pulsátil y roja  arterial Burbujas = Pneumotórax E Jedd Roe III, et. Al. Central Venous access via subclavian approach to subclavian vein. 2011. Medscape

Puntos clave Plasma y plaquetas si es necesario En caso de riesgo de sangrado, elegir lugar comprimible Yugular interna o vena femoral Px PO pneumonectomia o enfermedad pulmonar unilateral  elegir este lado Si la guía no avanza  retirar levemente , girar y volver a avanzar

complicaciones

Complicaciones E Jedd Roe III, et. Al. Central Venous access via subclavian approach to subclavian vein. 2011. Medscape

Complicaciones SV Infecciones locales o sistémicas Punción arterial NO ES POSIBLE LA COMPRESIÓN Se debe evitar en anticoagulados Hematoma solo requiere monitoreo Hemotórax Pneumotórax Trombosis relacionada al catéter Embolismo aire Disrritmias E Jedd Roe III, et. Al. Central Venous access via subclavian approach to subclavian vein. 2011. Medscape

Complicaciones SV Punción de pared auricular Guía perdida Anafilaxia Catéter muy adentro E Jedd Roe III, et. Al. Central Venous access via subclavian approach to subclavian vein. 2011. Medscape

Complicaciones Yugular Lesión pulmonar Pneumotórax Hematoma por punción de carótida. Perdida de guía Laceración de vaso Bradford L. Waters, et. Al. Central Venous access via posterior approach to internal yugular vein. 2011. Medscape

Complicaciones Femorales Punción arterial Formación pseudoaneurisma Formación hematoma Penetración intestinal (hernias inguinales) Punción vesical Absceso psoas Artritis séptica ( contaminación capsula ósea) Infección Trombosis 21.5% VS 1.9% SV Neelu Pal, et. Al. Femoral Central Venous Access. 2012. Medscape.

Errores en la colocación Neelu Pal, et. Al. Femoral Central Venous Access. 2012. Medscape.

Infección de catéter central Riesgo 2 - 8% Staphylococcus aureus

Técnicas de colocación

Técnicas de colocación Paciente en posición supina Rosier? Asepsia y antisepsia lugar E Jedd Roe III, et. Al. Central Venous access via subclavian approach to subclavian vein. 2011. Medscape

Subclavio Tercio medio y tercio medial de clavícula 1 cm por debajo Bisel caudal Succión continua Dirección supraesternal Cambio después de tres intentos Aspiración de sangre venosa  técnica de Seldinger http://www.youtube.com/watch?v=D8OppkEb9QA E Jedd Roe III, et. Al. Central Venous access via subclavian approach to subclavian vein. 2011. Medscape

Yugular interno posterior Seldinger Posición Trendelemburg para evitar embolismo y dilatar venas 10 a 15 grados La más usada lado derecho Identificar músculo esternocleidomastoideo Identificar vena yugular externa , palpar arteria carótida para garantizar posición Introducción de aguja un tercio de la distancia entre mastoides y clavicula por detrás de M. ECM Apuntando a manubrio esternal -- resto técnica de Seldinger. Bradford L. Waters, et. Al. Central Venous access via posterior approach to internal yugular vein. 2011. Medscape

Bradford L. Waters, et. Al. Central Venous access via posterior approach to internal yugular vein. 2011. Medscape

Neelu Pal, et. Al. Femoral Central Venous Access. 2012. Medscape. Seldinger Paciente posición supina Regioninguinal expuesta Asepsia y antisepsia Identificar ligamento inguinal y pulsos femorales Identificar punto 1 cm por debajo de ligamento inguinal y 0.5 – 1 cm medial a pulso femoral Neelu Pal, et. Al. Femoral Central Venous Access. 2012. Medscape.

Neelu Pal, et. Al. Femoral Central Venous Access. 2012. Medscape. Infiltrar Identificar vena Aguja entra la piel a 45º endirección cefálica Succión negativa continua Sangre venosa en jeringa Resto técnica de Seldinger http://www.youtube.com/watch?v=GHfGdpVJuMA Neelu Pal, et. Al. Femoral Central Venous Access. 2012. Medscape.

Revisión RX de tórax Monitoreo cardiaco US “Back flow” E Jedd Roe III, et. Al. Central Venous access via subclavian approach to subclavian vein. 2011. Medscape

Correcta posición via YI

Pneumotórax E Jedd Roe III, et. Al. Central Venous access via subclavian approach to subclavian vein. 2011. Medscape

Presión venosa central

Presión venosa central Primera vez descrita por Forssman 1931 Uso generalizado hasta 1960 Qué es? Presión ejercida por la sangre contra la pared de la vena cava intratorácica Refleja la presión en la que la sangre regresa a la aurícula derecha Interacción entre volumen intravascular, función auricular y ventricular, tono venomotor y presión intratorácica Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine 5th Ed. Ch. 22 Central Venous Catheterization and Central Venous Pressure Monitoring. Saunders. 2009.

Presión venosa central Razones Presión en auricula derecha = PVC Medición con manómetro Medición con paciente en posición supina 90º Nivel 4º esp. Intercostal 5cm por debajo esternón Izakovic M. Central Venous Pressure. University of Iowa. Mercy Hospital. 2008.

Indicaciones para medir PVC Falla circulatoria aguda Transfusión anticipada masiva para terapia de reemplazo de fluidos Reemplazo de fluidos preventivo en pacientes con status cardiovascular comprometido Tamponade cardiaco sospechado Resucitación con fluidos durante sepsis severa. Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine 5th Ed. Ch. 22 Central Venous Catheterization and Central Venous Pressure Monitoring. Saunders. 2009.

Presión venosa central Normal 5-10 cm H2O (2-6 MM Hg) Describe la presion de la vena cava torácica Precarga Cambio en PVC es determinado por cambio e nvolumen Aumenta en caso de aumento de volumen o disminución de la complianza venosa Izakovic M. Central Venous Pressure. University of Iowa. Mercy Hospital. 2008.

Cambios en PVC Embarazo eleva de 5 a 8 cm H2O Menor a 6 cmH2O presión auricula derecha baja refleja disminución del retorno venoso Restitución de fluidos? Menor a 6 cuando tono vasomotor esta disminuido Sepsis, lesion medular u otras interrupciones simpatéticas. Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine 5th Ed. Ch. 22 Central Venous Catheterization and Central Venous Pressure Monitoring. Saunders. 2009.

Cambios PVC Mayor a 12 cm H2O falla cardiaca? Falla de bomba Hipertrofia ventricular Sobrehidratación Sobretransfusión Falla de bomba Tamponade cardiaco Pericarditis restrictiva Estenosis pulmonar Embolia pulmonar VMA 12 – 15 cm H2O Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine 5th Ed. Ch. 22 Central Venous Catheterization and Central Venous Pressure Monitoring. Saunders. 2009.

Fuentes Bradford L. Waters, et. Al. Central Venous access via posterior approach to internal yugular vein. 2011. Medscape E Jedd Roe III, et. Al. Central Venous access via subclavian approach to subclavian vein. 2011. Medscape Neelu Pal, et. Al. Femoral Central Venous Access. 2012. Medscape. Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine 5th Ed. Ch. 22 Central Venous Catheterization and Central Venous Pressure Monitoring. Saunders. 2009. Izakovic M. Central Venous Pressure. University of Iowa. Mercy Hospital. 2008. Townsend., Sabiston. Tratado de Cirugía. Ed. Elsevier. 18a Edición. Barcelona, España 2009. 96-98 Capitulo 5 Shock , Electrolitos y líquidos.