Oxigenando con presión positiva Ventilación no invasiva en modo CPAP en la I.R.A José Manuel Carratalá Perales Servicio de Urgencias. Hospital General Universitario de Alicante. 2008

Modo CPAP Boussignac Vygon Presión positiva constante en la vía aérea. Es un “modo ventilatorio” espontáneo y continuo , donde se manejan 3 parámetros básicos : flujo , presión y FI02. La presión positiva constante produce un despliegue y reclutamiento de las unidades alveolares parcial o totalmente colapsadas, con una mejora de la compliance, aumento de la capacidad residual funcional pulmonar (mejora de los volúmenes pulmonares en general ) y como consecuencia la mejora del intercambio gaseoso a nivel alveolar. Además, desde el punto de vista hemodinámico (al aumentar la presión transtorácica ) disminuye el retorno venoso y por tanto la precarga y la tensión a nivel de la pared del VI y como consecuencia disminuye la poscarga pero puede aumentar el gasto cardiaco en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva ,sin apenas afectar al gasto cardíaco en corazones sanos

Indicaciones: Evidencia “Non-invasive ventilation (NIV) refers to the delivery of mechanical ventilation to the lungs using techniques that do not require an endotracheal airway.Essentially, there are two modalities: continuous positive airway pressure (CPAP) and pressure support ventilation (NIPSV). In acute pulmonary edema (APE) both modalities have shown a faster improvement in gas exchange and physiologic parameters with respect to conventional oxygen therapy. CPAP is a simple technique that may reduce preload and afterload, increasing cardiac output in some patients. It has been successfully used in APE in the last 30 years, demonstrating a reduction in the intubation rate and mortality. The most common level of pressure 10 cmH2O. “ Masip J. .Non-invasive ventilation Heart Failure Reviews Junio 2007

Indicaciones: Evidencia Continuous Positive Airway Pressure Versus Bilevel Noninvasive Ventilation in Acute Cardiogenic Pulmonary Edema: A Randomized Multicenter Trial Annals of Emergency Medicine: December 2007 ; Volume 50 : 666-675. Fabienne Moritz, Benoit Brousse, Bruno Gellée, Abdesslam Chajara, Erwan L’Her, Marie-France Hellot, Jacques Bénichou, Conclusion: “Both Boussignac CPAP Vygon and bilevel PAP appeared effective in rapidly improving respiratory distress even in hypercapnic patients, but they were not different in terms of patient outcome”.

Indicaciones: Evidencia Noninvasive ventilation in acute respiratory failure Hill, Nicholas S. ; Brennan, John ; Garpestad, Erik ; Nava, Stefano. Crit Care Med. October 2007. “ Thus, either NIV or CPAP can be used to treat cardiogenic pulmonary edema with equal expectations of success. Some recommend starting with CPAP, because it is a simpler and potentially less expensive therapy, with pressure support added if patients remain dyspneic or hypercapnic on CPAP Boussignac Vygon alone “.

Indicaciones: Evidencia

Indicaciones: Evidencia Marcelo Park and Geraldo Lorenzi-Filho. Clinics, 2006; 61(3):247-52

Indicaciones: Evidencia Josep Masip, MD. JAMA, December 28, 2005-vol 294, Nº 24

Masip et al. Jama 2005

S D Crane, M W Elliot, P Gilligan, K Richards, A J Gray S D Crane, M W Elliot, P Gilligan, K Richards, A J Gray. Emerg Med J 2004; 21:155-161

Critical Care 2006.

En el medio Pre -Hospitalario ESTABILIZACIÓN DE PACIENTES CRÍTICOS EN TRANSPORTE SANITARIO AÉREO MINAYA J.A. REVISTA IBEROAMERICANA DE VENTIL ACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA 2003. “VENTILACIÓN NO INVASIVA CON PRESIÓN DE SOPORTE: SISTEMA VENTILATORIO ALTERNATIVO EN AEROTRANSPORTE SANITARIO” Ventilación mecánica no invasiva. Utilidad clínica en urgencias y emergencias Artacho R. et al . emergencias 2000;12:328-336 “Esta forma de ventilación mecánica se está empezando a utilizar en los servicios de urgencia y emergencia, evitando en muchos casos el ingreso del paciente en la unidad de cuidados intensivos y acortando la estancia en el hospital. El médico de urgencias debe conocer esta técnica de terapia respiratoria y administrarla precozmente al paciente en insuficiencia respiratoria, y no esperar a una situación de preintubación”.

Garcia Fernandez JA . Asturias. 2005 FUNDAMENTOS BÁSICOS DE VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA EN MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS GRUPO DE VENTILACIÓN NO INVASIVA DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS (SEMES) Ventilación Mecánica no Invasiva en Emergencias, Urgencias y Transporte Sanitario. Esquinas A. Editorial Alhulia, 2003 Fundamentos e Indicaciones de la Ventilación No Invasiva en Urgencias y Emergencias. Ayuso Baptista, F. Ponencia del XIV Congreso de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES-Galicia). Octubre 2003.

Prehospital Emergency Care, Volume 12, Issue 1 January 2008 , pages 42 45 DavidTaylor ;  Stephen A. Bernard ;  Kevin Masci ;  Catherine E. MacBean ; Marcus P. Kennedy Prehospital Noninvasive Ventilation: A Viable Treatment Option in the Urban Setting To determine the viability of prehospital noninvasive ventilation (NIV) as a prelude to a definitive clinical trial. Methods. This was a retrospective observational study of patients (aged > 55 years, severe shortness of breath) transported to a tertiary emergency department (10/5/03-12/28/04). Data were extracted from paramedic and hospital medical records. The primary outcome measure was the number of patients who could potentially benefit from prehospital NIV. They were defined as "conscious upon paramedic arrival and who required ventilatory support (bag/valve/mask ventilation [BVM], NIV or endotracheal intubation) during transport or within 30 minutes of arrival at the emergency department (ED)." The secondary outcome measures were the effectiveness of existing paramedic treatment regimens and paramedic management times.

Gregorius D,Dawood R, Ruh K, Nguyen HB  Severe high altitude pulmonary oedema: a patient managed successfully with non-invasive positive pressure ventilation in the Emergency Department. Emerg Med J 2008 Apr; 25(4):243-4. High altitude pulmonary oedema (HAPE) is a well-known potential hazard of activities at high altitudes but not a common disease presentation that most emergency physicians have experience treating. The mainstay of treatment is intuitive-early recognition with immediate descent, rest and oxygen-but what does the emergency physician do when a patient is in severe distress from HAPE even after descent to sea level? A case of severe HAPE is presented in a young man; the successful treatment strategy is outlined including non-invasive positive pressure ventilation. The role of calcium antagonists, corticosteroids and phosphodiesterase inhibitors are also discussed in the acute management of this potentially life-threatening condition.

Si comparamos CPAP y NIPSV , no aparecen diferencias significativas en Por lo tanto en la Insuficiencia Cardiaca Aguda por EAP o Hiper- tensiva Si comparamos la VNI y los sistemas tradicionales de oxigenación, existe una significativa reducción de los rangos de intubación ( entre el 50-60 % ) y de la mortalidad intrahospitalaria ( 40-47 % ) siendo mayor la evidencia para el modo CPAP , considerado como de elección en el tratamiento precoz del EAP y recomendado como de clase IIa con nivel de evidencia A en la guía de la Sociedad Europea de Cardiología para el diagnostico y tratamiento del fallo cardiaco agudo y en las recomendaciones de la Sociedad Británica de enfermedades del Tórax ( BTS ) para el tratamiento del fallo respiratorio agudo hipoxémico por EAP . Si comparamos CPAP y NIPSV , no aparecen diferencias significativas en cuanto al porcentaje de intubaciones , mortalidad a corto plazo y estancia hospitalaria , aunque se aprecia una mejora más rápida en los parámetros clínicos y gasométricos a favor de la ventilación con presión de soporte , sobre todo cuando se asocia hipercapnia

Noninvasive ventilation in acute respiratory failure Hill, Nicholas S Noninvasive ventilation in acute respiratory failure Hill, Nicholas S. ; Brennan, John ; Garpestad, Erik ; Nava, Stefano. Crit Care Med. October 2007.

CPAP Boussignac Vygon I CARDIACA AGUDA POR EAP O HIPERTENSIVA Iniciando Ventilación No Invasiva Fallo Respiratorio agudo Hipoxémico. I CARDIACA AGUDA POR EAP O HIPERTENSIVA CPAP Boussignac Vygon

El entrenamiento … Use of non-invasive ventilation in UK emergency departments J Browning, B Atwood, A Gray on behalf of the 3CPO trial group Royal Infirmary of Edinburgh, Edinburgh, UK Emergency Medicine Journal 2006;23:920-921; Results: - 222 of 233 departments completed the questionnaire. - 148 currently use non-invasive ventilation (NIV). - Most used NIV for either cardiogenic pulmonary oedema (n = 128) or chronic obstructive pulmonary disease (n = 115). - Only 49 departments have protocols for NIV use and 23 audited practice.

Utilization of Noninvasive Ventilation in Acute Care Hospitals Utilization of Noninvasive Ventilation in Acute Care Hospitals*A Regional Survey Vinay Maheshwari, ; Daniela Paioli, ; Robert Rothaar, ; Nicholas S. Hill, Chest 2006;129;1226-1233

Dónde? - Location of staff with training and expertize in noninvasive Where should noninvasive positive-pressure ventilation be carried out? Factors to be considered” ( Elliot et al E. R .J. 2002 ). - Location of staff with training and expertize in noninvasive positive-pressure ventilation - Adequate staff available throughout 24-h period - Rapid access to endotracheal intubation and invasive mechanical ventilation - Severity of respiratory failure and likelihood of success - Facilities for monitoring 1.- Tener el recurso 2.- Personal implicado y entrenado . 3.- Disponibilidad 24 h . 4.- Monitorización básica. 5.- Acceso rápido a IOT. 6.- Recomendable un protocolo.

Monitorización básica Frecuencia cardiaca. Frecuencia respiratoria. Presión arterial. Oximetría y gasometría arterial ( pH , PaC02 ) Ritmo cardiaco. Uso de musculatura accesoria. Grado de disnea. Confort. Control de Interfase y fugas

Criterios de selección

Por lo tanto iniciaremos VNI - Diagnóstico del fallo respiratorio de causa reversible . - Disnea moderada - severa. - Taquipnea ( FR > 35 rpm ) - Uso de m. accesoria y / o respiración paradójica abdominal. - Sa02 < 90 , pH > 7.35 (mejor respuesta cuando pH entre 7,20 - 7,30 mm Hg) , - PaC02 > 45 mmHg , Pa02 / FI02 > 200 )

Contraindicaciones There are no absolute contraindications for the use of NIV. Some contraindications have, however, been suggested. Most contraindications have been determined by the fact that they were the exclusion criteria in many studies. 1. Inability to protect the airways - comatose patients, patients with CVA or bulbar involvement, confused and agitated patients. 2. Hemodynamic inestability - uncontrolled arrhythmia, patient on very high doses of inotropes, recent myocardial infarction. 3. Inability to fix the interface - facial abnormalities, facial burns, facial trauma, facial anomaly. 4. Severe GI symptoms - vomiting, obstructed bowel. recent GI surgery. 5. Life threatening hypoxemia 6. Copious secretion 7. Conditions where NIV has not been found to be effective. 8. Non-availability of trained medical personnel. Imposibilidad de proteger vía aérea: enfermo en coma no hipercápnico o agitado Cirugía gastrointestinal o de vía aérea superior reciente (< 15 días), vómitos no controlados, HDA activa. Imposibilidad de controlar secreciones Inestabilidad hemodinámica (shock establecido no controlado con fluidos y/o drogas vasoactivas), arritmia maligna no controlada. Crisis comicial Imposibilidad de fijación de la máscara Desconocimiento de la técnica Chawla Rajesh, Khilnani GC, Suri JC, Ramakrishnan N, Mani RK, Prayag Shirish, Nagarkar Shruti, Kansal Sudha, Sidhu US, Kumar Vijay .Guidelines for noninvasive ventilation in acute respiratory failure. Indian Society of Critical Care Medicine, 2006  ;10 /2 ;117-147.

El protocolo Enfermo monitorizado : frecuencia cardiaca , frecuencia respiratoria , presión arterial , Sa02 por oximetría (capnógrafo para PaC02 si se dispone) , ritmo cardiaco . Cama a 45 º . Oxigenar con sistema tipo Venturi con FI02 100% Seleccionar el dispositivo Boussignac Vygon Explicar al enfermo la técnica , lo que va a sentir ( “chorro de aire “ ) acercar la mascarilla sin presión excesiva , incluso recomendándole que la sujete con su propia mano , sin sujetar de entrada con el arnés , sin ser estricto en esta fase a la hora de evaluar las fugas . Colocar protección en puente nasal ( apósito coloide , gasa vaselinada … ) Si la Presión Arterial Sistólica ( factor independiente de riesgo de morbi-mortalidad en el fallo cardiaco agudo ) se encuentra entre 90-110 mmHg , será necesario el uso de fluidos y/o drogas inótropas para conseguir valores > 110 mmHg antes de iniciar la VNI

CPAP Boussignac Vygon CPAP Boussignac Vygon Niveles de presión mínimos al iniciar la técnica CPAP de 5 cmH2O Progresar de 2 en 2 cmH2O, con una FI02 que mantenga la SatO2 >90% . Niveles recomendados: CPAP 7-12 cmH2O Sin condicionar intolerancia o disconfort Monitorizando con el manómetro. CPAP Boussignac Vygon

Cuando retirar : con CPAP El tiempo de ventilación es menor que cuando usamos BIPAP , siendo aproximadamente el tiempo para un EAP de 2-3 horas . Seguiremos la misma filosofía disminuyendo la presión positiva y la FI02 de forma progresiva : Reducir 2 cm. de H20 cada hora hasta alcanzar un valor de 5 cm. y que con una FI02 40 – 50 % ( 5-6 lpm ) permita que la Sa02 sea > 90 % , no se use la musculatura accesoria , persista estable el nivel de disnea alcanzado y la FR sea menor de 30 rpm .

Complicaciones Me traes ya los huevos duros por favor

Ambrosino N. Vagheggini G Ambrosino N. Vagheggini G. Noninvasive positive pressure ventilation in the acute care setting: where are we? : Eur Respir J 2008; 31:874-886 .

Mala técnica Mala selección Complicaciones más frecuentes de la ventilación no invasiva Disconfort Lesiones en puente nasal: eritema, ulceración Claustrofobia Sequedad de mucosas o irritación ocular Distensión gástrica (frecuente pero tolerada) Hipotensión arterial Intolerancia a la técnica: asincronía Mala técnica Mala selección

Tiempo ventilación (h) VNI en Insuficiencia Respiratoria Aguda en el Servicio de Urgencias del HGUA n (%) Media ± DE Edad 73,3 ± 13,52 Sexo varón 80 (60,15) I. Barthell ≤80 95 (71,43) I. Charlson ≥ 3 74 (55,64) Etiología IRA EAP cardiogénico CPAP BiPAP EPOC exacerbado NAC EAP en IRC+HD SCASEST SCACEST Otros 48 (64,86) 26 (35,14) 59 (44,36) 19 (14,29) 10 (7,52) 8 (6,02) 4 (3,01) 28 (21,05) 133 n Presión (cmH2O) Tiempo ventilación (h) Fracaso VNI n (%) CPAP 72 8,54 4,07 ± 1,95 5 (3,76) BiPAP 61 iPAP 14,61 | ePAP 5,88 5,07 ± 3,70 7 (5,26)

Ventilación Convencional VNI en Insuficiencia Respiratoria Aguda en el Servicio de Urgencias del HGUA Fracaso en la Ventilación 133 CPAP 5 BiPAP 7 Ventilación Convencional Exitus 3 (2,2 %) IOT 4(3%) Fracaso VNI 12 ( 9 % ) Destino de los Pacientes SCASEST SEPSIS GRAVE SHOCK SEPTICO

VENTILADORES CONVENCIONALES CPAP Boussignac Vygon y Pediatría FORMAS DE ADMINISTRACION CPAP BOUSSIGNAC VYGON VENTILADORES CONVENCIONALES VENTILADORES DE NO INVASIVA SISTEMAS NO MECANICOS Misma Válvula y Tubuladura Mascarillas específicas / nasales de adulto.

Indicaciones - Sdm de Apnea Obstructiva Apnea Central y Obstructiva del Prematuro. - Crisis Asmática moderada- severa ( Heliox® ) Bronquiolitis Aguda. Neumonía. EAP Cardiogénico. Destete en IOT en prematuros. IRA postextubación. - Agudización de enfermedades crónicas : displasia broncopulmonar , neuromusculare, deformidades de caja torácica

Los parámetros INICIO EN LACTANTES SE ALCANZAN VALORES DE 6-7 CM DE H20 CON BUENA TOLERANCIA SUPERIORES YA INDICARIAN CAMBIO DE MODO VENTILATORIO O MALA RESPURESTA COMENZAR CON NIVELES BAJOS DE PRESION : 3-4 CM DE H20 PROGRESAR DE 2 EN 2 CM DE H20 EN EDAD PEDIATRICA VALORES DE 10 CM DE H20 SON BIEN TOLERADOS ≥ DE 12 CM DE H20 SUPONEN CAMBIO DE MODO VENTILATORIO O MALA RESPUESTA

Conclusiones