Ministerio de La Protección Social Dirección de Calidad de Servicios República de Colombia

DECRETO 1011 AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE SALUD. Es el mecanismo sistemático y continuo de evaluación y mejoramiento de la calidad observada respecto de la calidad esperada de la atención de salud que reciben los usuarios.

Decreto 1011 ARTICULO 32. DE LOS PROCESOS DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCION DE SALUD “Los programas de auditoría deberán ser concordantes con la intencionalidad de los estándares de acreditación y superiores a los que se determinan como básicos en el Sistema Único de Habilitación. ”. PARÁGRAFO. Para todos los efectos de esta norma debe entenderse que la Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud incluye el concepto de Auditoría Médica de que tratan los Artículos 227 y 232 de la Ley 100 de 1.993.

Decreto 1011 TITULO IV DE LOS PROCESOS DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE SALUD “La Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud implica: La realización de actividades de evaluación, seguimiento y mejoramiento de procesos definidos como prioritarios. La comparación entre la Calidad Observada y la Calidad Esperada, la cual debe estar previamente definida mediante guías y normas técnicas, científicas y administrativas. La adopción por parte de las instituciones de medidas tendientes a corregir las desviaciones detectadas con respecto a los parámetros previamente establecidos y a mantener las condiciones de mejora realizadas.” Decreto 1011 PARÁGRAFO. Para todos los efectos de esta norma debe entenderse que la Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud incluye el concepto de Auditoría Médica de que tratan los Artículos 227 y 232 de la Ley 100 de 1.993.

PROCESOS PRIORITARIOS PROBLEMAS DE CALIDAD PROCESOS PRIORITARIOS CALIDAD OBSERVADA PLANES DE MEJORAMIENTO CALIDAD ESPERADA

ARTÍCULO 33º.- NIVELES DE OPERACIÓN Decreto 1011 ARTÍCULO 33º.- NIVELES DE OPERACIÓN Autocontrol Auditoria Interna Auditoria Externa.

ARTÍCULO 34º.- TIPOS DE ACCIONES. Decreto 1011 ARTÍCULO 34º.- TIPOS DE ACCIONES. Acciones preventivas. Acciones de seguimiento. Acciones coyunturales.

ARTICULO 40. RESPONSABILIDAD EN EL EJERCICIO DE LA AUDITORIA. Decreto 1011 ARTICULO 40. RESPONSABILIDAD EN EL EJERCICIO DE LA AUDITORIA. La Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud debe ejercerse tomando como primera consideración la salud y la integridad del usuario y en ningún momento, el auditor puede poner en riesgo con su decisión la vida o integridad del paciente.

RESOLUCIÓN 1043 / 06 Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención y se dictan otras disposiciones

Resolución 1043 ARTÍCULO 5º. -FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO ESPECIAL DE PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD. A través de dicho formulario, se declarará el cumplimiento de las condiciones de habilitación y del programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad en la atención exigidos en anexo técnico No. 2 que hacen parte integral de la presente Resolución.

ARTÍCULO 9°.- PLAN DE VISITAS. Resolución 1043 ARTÍCULO 9°.- PLAN DE VISITAS. “…programación anual de visitas de verificación del cumplimiento de las condiciones de habilitación y del programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad en la atención, con base en las prioridades establecidas en el anexo técnico Nº 2…”

ANEXO TÉCNICO 2 De igual manera, el presente manual pretende garantizar la implementación del Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud, según los lineamientos de auditoria expedidos por el Ministerio de la Protección Social, como herramienta de gestión de la calidad que promueva, evalúe y mejore la atención de salud en armonía con los demás componentes del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad

Anexo Técnico 2 Información a usuarios Usuarios Ministerio de la Protección Social Superintendencia Nacional de Salud Direcciones Dep/tales y Distritales de salud Prestadores de servicios de salud E.P.S Diseño, revisión y formulación de políticas y estándares Entrenamiento y capacitación para la verificación Capacitación para el cumplimiento. Verificación de estándares. Adopción de conductas en caso de incumplimiento. Registro de entidades. Monitorización del cumplimiento, de la verificación y del impacto de los estándares y del componente en el nivel territorial Monitorización del cumplimiento, de la verificación y del impacto de los estándares y del componente en su conjunto Información a usuarios Usuarios Auto evaluación y cumplimiento de estándares Verificación de estándares o adopción de la verificación por la dirección de salud

Anexo Técnico 2 Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la calidad de la Atención en Salud - PAMEC. La Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud, se define como un componente de mejoramiento continuo, en el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad, entendida como “el mecanismo sistemático y continuo de evaluación y mejoramiento de la calidad observada, respecto de la calidad esperada, de la atención en salud que reciben los usuarios”. El PAMEC es la forma a través de la cual la institución implementa este componente.

MACROPROCESO DE HABILITACIÓN

Anexo Técnico 2 QUÉ QUIÉN CUÁNDO DÓNDE PARA QUÉ CÓMO Realizar el proceso de autoevaluación Prestador de Servicios de Salud Las instituciones que realicen inscripción por primera vez o previa apertura de nuevos servicios contarán con un período de seis (6) meses contados a partir de la entrada en vigencia de la presente Resolución para su realización. Para prestadores que entrada en vigencia el Decreto 1011 de 2006 cuenten con el certificado de habilitación expedido por la entidad territorial correspondiente deberán realizar la autoevaluación y ajustarse con base en los estándares descritos en el Anexo Técnico 1.* En la IPS. Cumplir con los Requisitos de habilitación para poder prestar servicios. Diligenciando el Manual Único de Estándares y Verificación del anexo técnico No.1. Diseñando o documentando la implementación del PAMEC según corresponda. Realizar la recepción de declaración y registro prestadores Dirección departamental o distrital de salud En el momento de inscribir por primera vez instituciones que inicien su funcionamiento a la fecha de expedición de la norma o las no verificadas o no certificadas previo proceso de autoevaluación y cumplimiento, para ello contarán con 6 seis meses de plazo para su cumplimiento contados a partir de la entrada en vigencia de la presente Resolución. Conformar registro de prestadores. Conocer oferta. Elaborar plan de visitas. Entregando formatos de autoevaluación y PAMEC en la inscripción o renovación. Recepcionando la declaración. Alimentando bases de datos. Realizar la verificación del cumplimiento de los estándares de habilitación. Por lo menos una vez a partir del inicio de la declaración y durante los cuatro (4) de la vigencia del registro. Sede, Prestador de Servicios de Salud Confirmar cumplimiento. Realizando visitas de campo a prestadores, basándose en lo establecido en el manual de estándares y verificación y las pautas indicativas de auditoria del Ministerio. Adoptar conductas. Después o durante la visita de verificación cuando exista un riesgo inmediato e inminente. Hacer cumplir los estándares. Aplicando el procedimiento administrativo establecido para tal fin. Anexo Técnico 2

AUTOEVALUACIÓN Y DECLARACIÓN

Identificar los estándares incumplidos. Prestador de servicios de salud Antes de la presentación de la declaración. Se contempla la viabilidad de cumplir antes de declarar o de cierre si no es posible cumplir con todas las condiciones de habilitación y no declarar ni prestar el servicio En la sede del prestador Presentar la declaración sin riesgo de incurrir en falsedad. Evitar riesgos a los usuarios. Si es IPS: Verificando internamente el cumplimiento de los requisitos y condiciones tecnológicas y científicas, de suficiencia patrimonial y financiera y de condiciones técnico administrativas y PAMEC. Si es profesional independiente solo las condiciones Técnico Científicas. Cumplir con los requisitos. Antes del plazo de cumplimiento y declaración. Prestar servicios de salud en el sistema. Realizando las acciones para el cumplimiento de acuerdo con las condiciones y los estándares incumplidos. Diligenciar el formulario de inscripción y manual de estándares y verificación. Las instituciones que realicen inscripción por primera vez o previa apertura de nuevos servicios contarán con un período de seis (6) meses para su realización contados a partir de la entrada en vigencia de la presente Resolución. Dirección departamental o distrital de salud Registrarse formalmente como prestador y funcionar en el sistema. Diligenciando el formato de declaración, del manual de estándares y verificación y PAMEC y radicarlo en la dependencia asignada por la dirección territorial. Presentar las Novedades de Prestadores. En el momento en que se cierren o abran servicios, cuando cambien los requisitos, en cambios de domicilio o sede. Registrar formalmente todos los servicios que ofrece y poder prestarlos en el sistema. Diligenciando en el Formulario de Novedades de Prestadores de Servicios de Salud.

REGISTRO QUÉ QUIÉN CUÁNDO DÓNDE PARA QUÉ CÓMO Entregar información de soporte. Dirección departamental o distrital de salud A partir de la fecha de iniciación de la recepción de la inscripción. Contar con los documentos y la información necesaria para el registro. Duplicando y entregando en medio físico o en medio magnético la documentación de soporte para el prestador Norma. Manual único de Estándares y verificación y PAMEC. Formulario de inscripción.

VERIFICACIÓN Ejecutar la visita de verificación. Grupo de profesionales de verificación con entrenamiento certificado para desempeñarse como verificador. De acuerdo con el cronograma anual definido. En la sede del prestador de servicios. Verificar si el prestador cumple o no con los estándares de habilitación, con el PAMEC Aplicando el manual único de estándares y verificación descrito en el Anexo Técnico No.1 y su complemento en el No 2 y las pautas indicativas de auditoría del Ministerio de la Protección Social. Realizar aplicación de conductas. Secretario de salud, con el soporte jurídico y de vigilancia y control (salvo delegaciones expresas). Máximo cinco (5) días después de recibido el informe del grupo de profesionales de verificación. Dirección departamental o distrital de salud Proteger a los usuarios de los riesgos de prestación de servicios de salud que no cumplen con las condiciones de habilitación o no se tiene implementado el PAMEC. Realizando expedición de resolución motivada, basada en los fundamentos jurídicos de ley 9 de 1979, Ley 10 de 1990 y Ley 100 de 1993, Decreto 2240 de 1996 y las formalidades jurídicas respectivas, y demás normas que las modifiquen, adicionen o sustituyan. La dosificación de la sanción estará de acuerdo a la gravedad y el tipo de incumplimiento. El incumplimiento del PAMEC no será motivo único para el cierre total o parcial de institución o servicios pero si genera sanción.

CONDUCTAS Realizar Notificaciones. Funcionarios designados por la Entidad territorial de Salud. Dentro de los tres (3) días hábiles siguientes a la expedición del acto administrativo. En el prestador de servicios que incumple requisitos de habilitación ó PAMEC Ejecutoriar el acto administrativo y las conductas. Contemplando las formalidades previstas por el Código Contencioso Administrativo.

El PAMEC...

Identificación de Problemas de calidad. Priorización de procesos. Definición de la Calidad Esperada. Identificación de la Calidad Observada. Planes de mejoramiento.

…PROBLEMAS DE CALIDAD Seguimiento a Riesgos Habilitación Estándares de Acreditación Sistema de Información para la Calidad

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD INSTITUCIÓN: PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD QUE (Actividades) QUIEN (responsable) CUÁNDO (Fecha de terminación) DÓNDE Lugar donde se realiza la actividad) POR QUÉ (propósito de la actividad) CÓMO (Pautas para la realización de la actividad) Identificar los principales problemas de calidad de la institución Equipo Líder de Auditoria Julio 2006 Institución Para identificar los principales problemas de calidad Autoevaluándose con base en: Seguimiento a Riesgos Estándares Acreditación Sistema Información Realizar priorización de procesos Agosto 2006 Para elaborar plan de mejoramiento de los principales problemas de calidad Basándose en las guías para la implementación de las pautas de auditoria. Definir Calidad Esperada Equipo Líder de auditoria Septiembre 2006 Para conocer la brecha con referencia a los hallazgos institucionales Elaborar, implementar y hacer seguimiento al plan de mejoramiento 4o trimestre de 2006 Para velar por la disminución de la brecha C.E / C.O. Monitorizando el cumplimiento de las acciones planteadas con indicadores.

GUIAS...

SEG. A RIESGOS ACREDITACIÓN S. INFORMACIÓN Dx básico general: Ministerio de la Protección Social República de Colombia Dx básico general: Fallas en la calidad. Aspectos Relevantes para la institución. Oportunidades de mejoramiento. SEG. A RIESGOS ACREDITACIÓN S. INFORMACIÓN

RESPONSABLES GERENCIA EQUIPO DIRECTIVO AUDITORIA CONTROL INTERNO Ministerio de la Protección Social República de Colombia RESPONSABLES GERENCIA EQUIPO DIRECTIVO AUDITORIA CONTROL INTERNO EQUIPO MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD

PROBLEMAS DE CALIDAD: Satisfacción del Usuario. Satisfacción del Cliente Interno / Externo. Calidad de la Atención.

IMPACTO EN CLIENTE INTERNO IMPACTO EN IMAGEN ORGANIZACIÓN IMPACTO EN USUARIO IMPACTO EN CLIENTE INTERNO IMPACTO EN IMAGEN ORGANIZACIÓN Total Proceso 1 5 2 1 10 Proceso 2 3 12 Proceso 3 Proceso 4 Proceso 5 Proceso 6....

1. Accesibilidad / Oportunidad 4. Satisfacción / Lealtad INDICADORES TRAZADORES Dominio IPSs EAPB 1. Accesibilidad / Oportunidad (1) Oportunidad de la asignación de cita en la Consulta Médica General (2) Oportunidad de la asignación de cita en la Consulta Médica Especializada (3) Proporción de cancelación de cirugía programada (4) Oportunidad en la atención en consulta de Urgencias (5) Oportunidad en la atención en servicios de Imagenología (6) Oportunidad en la atención en consulta de Odontología General (7) Oportunidad en la realización de cirugía programada (3) Número de tutelas por no prestación de servicios POS o POS-S (4) Oportunidad de Entrega de Medicamentos POS (5) Oportunidad en la realización de cirugía programada (6) Oportunidad en la asignación de cita en consulta de Odontología General (7) Oportunidad en la atención en servicios de Imagenología (8) Oportunidad de la referencia en la EAPB 2. Calidad Técnica (1) Tasa de Reingreso de pacientes hospitalizados (2) Proporción Hipertensión Arterial Controlada (1) Proporción de esquemas de vacunación adecuados en niños menores de un año (2) Oportunidad en la detección de Cáncer de Cuello Uterino 3. Gerencia del Riesgo (1) Tasa de Mortalidad intrahospitalaria después de 48 horas (2) Tasa de Infección Intrahospitalaria (3) Proporción de Vigilancia de Eventos adversos (1) Tasa de mortalidad por neumonía en grupos de alto riesgo (2) Razón de Mortalidad Materna 4. Satisfacción / Lealtad (1) Tasa de Satisfacción Global (2) Proporción de quejas resueltas antes de 15 días (3) Tasa de Traslados desde la EAPB

DIA - MES - AÑO NOMBRE Descripción puntual que mejor identifica el indicador enunciado. CATEGORIA DEL INDICADOR Para determinar la categoría del indicador se tomaron dos ámbitos diferentes. En el primero, se definen el ámbito al que aplica el indicador desde la perspectiva sistémica (estructura, proceso o resultado) y se identifican las dimensiones de calidad que pueden resultar de mayor relevancia. DIMENSIONES El segundo ámbito expresa la clasificación del indicador de acuerdo con las categorías establecidas dentro del sistema de información para la calidad, componente de información a usuarios. (Accesibilidad, Aceptabilidad, Competencia, Continuidad, Coordinación, Efectividad, Eficacia, Eficiencia, Idoneidad, Oportunidad, Seguridad) JUSTIFICACION Antecedentes, hechos y datos que sustentan la importancia de medir el tema, área o componente a que está enfocado el indicador. OBJETIVO DEL INDICADOR Concepto que se busca medir con el indicador. FOCO DE MEDIDA Determina el aspecto central a evaluar a través del indicador. TIPO DE MEDIDA Describe la unidad a emplearse. NUMERADOR Describe la unidad exacta a emplearse en el numerador, enunciando las unidades de tiempo y de espacio en las que establece la medida. DENOMINADOR Describe la unidad exacta a emplearse en el denominador, enunciando las unidades de tiempo y de espacio en las que establece la medida. DEFINICION DE LOS DATOS Define el sentido en que debe darse lectura a los resultados. En los casos en los que se requiere, establece las escalas de calificación de la medida. FUENTE DE LOS DATOS Describe la fuente de donde los datos del numerador y del denominador por separado, deberán ser obtenidos. PERIODICIDAD DEL INDICADOR Establece la frecuencia o períodos que debe abarcar el indicador. AJUSTE POR RIESGOS Define aquellos factores que pueden alterar la correcta interpretación de los resultados o desviar la medición por factores diferentes.

CRITERIOS DE AUDITORIA   SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA DE CALIDAD CODIGO VERSION NOMBRE FORMATO PROGRAMA DE AUDITORIAS Pagina REVISION ENTIDAD FECHA ELABORACION FECHA APROBACION PROCESO A AUDITAR OBJETIVO Y ALCANCE CRITERIOS DE AUDITORIA FECHA EQUIPO LUGAR DURACION RECURSOS OBSERVACIONES INICIA FINALIZA ELABORADO POR: APROBADO POR:

HERRAMIENTAS DE TRABAJO: Tormenta de ideas. Diagrama de afinidades. Diagrama de relación. Digarama de árbol. Diagrama de Ishikawa. Gráfico de Pareto. Estratificación.

COMITES · Comité de ética hospitalaria Comité de trasplantes Comité de infecciones, profilaxis y política antibiótica Comité de farmacia y terapéutica Comité de vigilancia epidemiológica Comité técnico – científico Comité de banco de sangre Comité de docencia e investigación Comité de historia clínica Comité de urgencias

PLAN DE TRABAJO DEL COMITÉ DE OBJETIVO DE LA INSTITUCIÓN AL QUE EL COMITÉ CONTRIBUYE META DE LA INSTITUCIÓN OBJETIVO ESPECÍFICO DEL COMITÉ META DEL COMITÉ INDICADOR DE SEGUIMIENTO QUE (Actividades) QUIEN (responsable) CUÁNDO (Fecha de terminación) DÓNDE Lugar donde se realiza la actividad) POR QUÉ (propósito de la actividad) CÓMO (Pautas para la realización de la actividad)

Formato estándar para el seguimiento de planes Comité ACTIVIDADES PLANEADAS PARA EL PERIODO ACTIVIDADES EJECUTADAS PROBLEMAS QUE SE PRESENTARON CAMBIOS EN LAS META .

Institución: XXX Comité: XXX Reunión #: Fecha Asistentes: Temas a tratar Colocar aquí los puntos de la agenda Resumen de los temas tratados, decisiones y conclusiones Para cada tema documentar los puntos y consideraciones principales, las Decisiones tomadas, los pasos a seguir y los responsables. Registrar el material que se anexa como memoria y soporte de las decisiones. Puntos a considerar en futuras reuniones pero no la próxima Preparación de la próxima reunión: Fecha: Temas a tratar:

SEGUIMIENTO

Jaime Guerrero Guerrero GRACIAS! Jaime Guerrero Guerrero jguerrero@minproteccionsocial.gov.co