II Encuentro Estadual de Atención Primaria y Telesalud Belo Horizonte 8 - 9 de noviembre de 2012 Impactos de la telesalud Andrés Fernández Coordinador Salud-e andres.fernandez@cepal.org División de Desarrollo Social Proyecto CEPAL @LIS2

La CEPAL Es, desde 1948, una de las cinco comisiones regionales de las Naciones Unidas, con sede en Santiago de Chile. Se fundó para contribuir al desarrollo económico de América Latina, coordinar las acciones encaminadas a su promoción y reforzar las relaciones económicas de los países entre sí y con las demás naciones del mundo. Posteriormente, su labor se amplió a los países del Caribe y también se han ampliao el ámbito de sus objetivos incluyendo, entre ellos, el del desarrollo social. En este contexto, las TIC han sido incorporadas en sucesivos programas de trabajo de la CEPAL por su gran potencial de contribución al desarrollo económico y social, particularmente en lo referido a la reducción de desigualdades, superación de la pobreza y ejercicio de derechos sociales, económicos y culturales. En el marco de lo social, la CEPAL considera el área de la salud un sector clave para la reducción de inequidades así como un espacio privilegiado para el ejercicio de derechos. El trabajo en salud electrónica (Salud-e) se realiza en el marco del Programa @LIS2 de la Unión Europea, ejecutado y cofinanciado por la CEPAL.

Contenidos Salud-e y Telesalud La promesa: avances y desafíos Algunos conceptos sobre proyectos y modelos de evaluación Algunos conceptos para definir objetivos e indicadores de evaluación

Algunos conceptos y aplicaciones Salud-e y Telesalud Algunos conceptos y aplicaciones Campañas de prevención y promoción de la salud Educación a distancia para profesionales de la salud Educación Telesalud Teleconsulta Teleconsultoría / segunda opinión Telemonitoreo (pacientes crónicos, cuidados intensivos) Atención de salud Salud-e Teleimagenología Historia Clínica Electrónica Vigilancia epidemiológica Consultas, interconsultas y exámenes Acceso a resultados de exámenes Gestión hospitalaria (todas sus funciones) Insumos clínicos y farmacia Denuncias Relaciones con órganos supervisores y reguladores Gestión

La promesa: avances y desafíos La incorporación de TIC en salud tiene varias décadas, pero en los ‘90 empieza un crecimiento más acelerado en países de Europa y Norteamérica. En AL se trata aún de iniciativas aisladas que no han llegado, salvo excepciones, a configurarse como políticas públicas ni implementadas a gran escala en los sistemas de salud. El principal argumento para explicar el estado de desarrollo de la Salud-e, y especialmente de la telemedicina, es la ausencia de evidencias empíricas concluyentes sobre sus ventajas económicas, sanitarias y de seguridad requeridas para la consolidación y extensión de las experiencias Acceso Calidad Eficiencia Equidad

La evaluación y el ciclo de los proyectos Según el ciclo de vida de los proyectos distinguimos entre: IDEA PERFIL ex ante o de viabilidad PREINVERSION PREFACTIBILIDAD FACTIBILIDAD DISEÑO INVERSION EJECUCION MARCHA BLANCA evaluación ex post OPERACION OPERACIÓN PLENA El caso de FOCEM

La evaluación y el proceso de producción Insumos Actividades Productos Impactos Efectos

Modelos de evaluación Evaluación económica Compara flujos de costos con beneficios expresados en valores financieros y descontados de acuerdo a una tasa. El tipo de costos y beneficios de un proyecto y su valoración financiera varía si es que la evaluación se realiza desde la perspectiva privada o social. entre otras diferencias, los precios de los insumos y la tasa de descuento son diferentes entre la evaluación privada y la social La evaluación privada mede el retorno económico para el inversionista, en tanto que la evaluación social determina el efecto sobre el bienestar de la sociedad. De esta manera, un proyecto que es rentable para un particular no lo es necesariamente para un país o sociedad y viceversa. Tanto la evaluación social como privada utilizan criterios similares para determinar la viabilidad. Los principales indicadores a medir son: el período de recuperación de la inversión, la relación costo-beneficio, la tasa interna de retorno (TIR) y el valor actual neto (VAN).

Modelos de evaluación Evaluación de impacto Este tipo de evaluación busca determinar el efecto neto de un proyecto atribuible a su ejecución y no a otros factores del ambiente. La forma optima de medir el impacto es utilizando el Modelo Experimental Clásico. Aplicado en el ámbito biomédico se le denomina Ensayo Controlado Aleatorio (ECA) Para ello compara los efectos en dos grupos seleccionados aleatoriamente, uno integrado por personas que reciben los bienes o servicios de un proyecto (grupo experimental) y otro que no reciben estos productos o servicios (grupo de control). Su aplicación puede presentar algunas dificultades relacionadas con la posibilidad práctica y ética de seleccionar grupos aleatoriamente. Cuando esto no es posible existe la opción alternativa del Modelo Cuasi Experimental. También existen modelos no experimentales como el modelo antes-después sin grupo de comparación, las series temporales, el modelo sólo después con grupo de comparación y otros más sofisticados basados en estadísticas multivariadas que permiten combinar variables cuantitativas y cualitativas.

Limitaciones para evaluar impactos Sin desconocer la importancia y necesidad de realizar estudios clínicos contralados (modelo clásico) su aplicación en proyectos de salud-e tiene limitaciones importantes: Una de ellas se refiere al pequeño tamaño de las muestras que generalmente se utilizan y, en consecuencia, a la dificultad para generalizar sus resultados. Otras se refieren a las dificultades para conseguir asignaciones aleatorias, realizar procedimientos de doble ciego y ausencia de grupos de control. El modelo clásico es insuficiente para evaluar prácticas complejas como las de telemedicina. Determinar el beneficio de distinta especialidades de telemedicina es esencial pero insuficiente para evaluar intervenciones que no se pueden reproducir de manera exacta en otros contextos porque no se encuentran normalizados. Son procesos dinámicos en que el estrés, los cambios en las rutinas de trabajo, las condiciones contextuales o las decisiones que distintos actores toman de acuerdo con estímulos y criterios diferentes influyen en los resultados.

Limitaciones para evaluar impactos Las debilidades o limitaciones de las evaluaciones no tienen que ver sólo con cuestiones metodológicas sino que también son consecuencia de algunas características del objeto de evaluación. Se trata principalmente de dos condiciones: i) El tiempo de ejecución de los proyectos de telemedicina; y ii) Los cambios en las TIC y en sus precios. Comúnmente se evalúan iniciativas de telemedicina que llevan muy poco tiempo de ejecución como para proporcionar resultados estables o duraderos en el tiempo. Por otra parte, las TIC evolucionan con una rapidez tal que los resultados de una evaluación pueden quedar obsoletos al poco tiempo debido al desarrollo de tecnologías más eficientes. Existen casos en que la variación del precio de las TIC durante la realización de una evaluación llega a transformar un resultado negativo en positivo.

Algunos conceptos para definir objetivos e indicadores de evaluación La definición de objetivos e indicadores debe estar en función del modo en que la incorporación de TIC puede responder a los desafíos de los sistemas de salud. Acceso a los servicios de salud y calidad de los mismos. Receptividad a las preferencias ciudadanas Productividad del sistema sanitario Protección financiera para problemas de salud grave Por otra parte el desempeño del sistema de salud puede medirse en función de su capacidad para proveer servicios que ayuden a la población a: Mantenerse sano o saludable Recuperarse de enfermedades Convivir con enfermedades crónicas o discapacidades Sobrellevar el fin de la vida

Tres dimensiones de desempeño Calidad – Acceso – Eficiencia Efectividad: grado de cumplimiento de los objetivos planteados. Interesa conocer en qué medida el sistema de salud consigue sus objetivos estratégicos, sin considerar necesariamente los recursos asignados para ello (cobertura, focalización, capacidad de cubrir la demanda y el resultado final). Seguridad: grado en el cual el sistema de salud evita, previene y disminuye resultados adversos que pueden provenir de los procesos mismos de atención (enfatizaría el aspecto de prevención de eventos adversos en pacientes). Receptividad: capacidad del sistema de salud para centrarse en el usuario, entregando una atención de salud centrada en el paciente (experiencia subjetiva, vinculada al concepto de “calidad del servicio”, entendida como la capacidad de la institución para responder en forma rápida y directa a las necesidades de sus usuarios.

Tres dimensiones de desempeño Calidad – Acceso – Eficiencia Se refiere a la facilidad con la cual los servicios que presta el sistema de salud pueden ser alcanzados. Disponibilidad general de recursos: profesionales de la salud debidamente capacitados, instalaciones, equipamiento y medicamentos. Accesibilidad geográfica a los servicios: si bien pueden existir los recursos, se requiere de su proximidad en relación con la dispersión de la población Accesibilidad financiera a los servicios: el acceso puede estar limitado si la persona requiere pagar por el servicio de salud. Accesibilidad cultural: los servicios de salud deben proveerse de modo de no generar conflictos con las creencias y normas sociales de la población.

Tres dimensiones de desempeño Calidad – Acceso – Eficiencia Se refiere al uso óptimo de los recursos disponibles con tal de producir el máximo de beneficios o resultados. Niveles macro y meso en el análisis de eficiencia: El nivel más general de análisis macro se refiere al sistema de salud como un todo. Se intenta estimar cambios en productividad a través del tiempo, para lo cual se requiere medir la cantidad de productos producidos entre distintos períodos. Un análisis de productividad macro menos general consiste en el “enfoque por enfermedad”, el cual consiste determinar el rol de los servicios de salud en el progreso de una enfermedad particular. El análisis meso, por otro lado, se caracteriza por tomar a las organizaciones que conforman el sistema de salud como unidad de análisis. Los desafíos de este tipo de análisis pasan por definir organizaciones comparables con tal de obtener medidas de eficiencia relativas; identificar la frontera de producción considerando que los niveles óptimos de producción deben ser estimados; y controlar los factores o variables intervinientes que influyen en los productos finales.

II Encuentro Estadual de Atención Primaria y Telesalud Belo Horizonte 8 - 9 de noviembre de 2012 Impactos de la telesalud Andrés Fernández Coordinador Salud-e andres.fernandez@cepal.org División de Desarrollo Social Proyecto CEPAL @LIS2