Derrame Pleural

Exudado LDH pl > del L.S. LDH s LDH pl/LDH s > 0,6 Prot pl/Prot s > 0,5 Col pl/Col s > 0,3 Trasudado LDH pl < del L.S. LDH s LDH pl/LDH s < 0,6 Prot pl/Prot s < 0,5 Col pl/Col s < 0,3

Trasudado Insuf. Cardíaca Cong. Cirrosis Hepáitica Síndrome nefrótico Hipoproteinemia marcada Diálisis Peritoneal (Trasudado + Glucosa > 300)l TEPETIOLOGIA

Trasudado: Fisiopatología Aumento de la presión hidrostática Aumento de la presión hidrostática Disminución de la presión oncótica Disminución de la presión oncótica Movimiento de fluído desde el peritoneo o región retroperitoneal al tórax Movimiento de fluído desde el peritoneo o región retroperitoneal al tórax

Exudados Infecciones Derrame pleural maligno Derrame pleural por Trastornos inmunológicos Anormalidades linfáticas Inflamaciones no infecciosas Enfermedades abdominales IatrogeniaETIOLOGIA

Exudado: Citerios de Light (2002) Prot pl/Prot s > 0,5 Prot pl/Prot s > 0,5 LDH pl/LDH s >0,6 LDH pl/LDH s >0,6 LDH pl > L.S. LDH s LDH pl > L.S. LDH s Colesterol > 60 mg/dl Colesterol > 60 mg/dl Colesterol > 43 mg/dl Colesterol > 43 mg/dl Col pl / Col s > 0,3 Col pl / Col s > 0,3 Alb s – alb pl 1,2 gr/dl (falla en un 13%) Alb s – alb pl 1,2 gr/dl (falla en un 13%) S 86% E 84% CPP 5.3 CPN 0.16 S 86% E 84% CPP 5.3 CPN 0.16 S 90% E 82% CPP 5 CPN 0.12 S 90% E 82% CPP 5 CPN 0.12 S 82% E 89% CPP 7.4 CPN 0.2 S 82% E 89% CPP 7.4 CPN 0.2 S 54% E 92% CPP 6.7 CPN 0.5 S 54% E 92% CPP 6.7 CPN 0.5 S 75% E 80% CPP 3.7 CPN 0.31 S 75% E 80% CPP 3.7 CPN 0.31 S 89% E 81% CPP 4.7 CPN 0.13 S 89% E 81% CPP 4.7 CPN 0.13 S 87% E 92% CPP 10.8CPN 0.14 S 87% E 92% CPP 10.8CPN 0.14 La diferencia de la albúmina (s-pl) es el índice más útil para confirmar un exudado La relación entre la LDH pl/s >0,6 es el índice más útil para descartar un exudado

Exudado: pedir: Físico-químico: LDH, proteínas, colesterol, albúmina, glucosa Físico-químico: LDH, proteínas, colesterol, albúmina, glucosa Medir en suero LDH, proteínas totales, albúmina, colesterol y glucosa Medir en suero LDH, proteínas totales, albúmina, colesterol y glucosa pH: usar la máquina de medición de gases en sangre y no el pHímetro pH: usar la máquina de medición de gases en sangre y no el pHímetro Recuento celular diferencial Recuento celular diferencial Citología Citología

Derrame Pleural Paraneumónico

Derrame pleural paraneumónico < 10 mm Ø Tratamiento médico Pequeño a moderado Toracocentesis Drenaje completo Tratamiento médico Drenaje incompleto Tubo de drenaje Severo (> ½ hemitórax) y/o loculado toracostomía Buen drenaje Tratamiento médico Mal drenaje Fibrinolisis ResuelveNo resuelve Drenaje quirúrgico

Derrame Pleural Paraneumónico Rx en decúbito > 1 cm toracocentesis pH, Glucosa, F-Q + Cuadro Clínico (tos, expectoración, fiebre, leucocitosis) Derrame no complicado Tratamiento médico Derrame complicado Nueva toracocenesis Cont. Tto médicoEmpiema Tto quirúrgico < 1 cm Controlar en 72 hs

Qué se solicita? pH pH Físico-químico Físico-químico Directo y Cultivo para Gérmenes Comunes y Anaerobios Directo y Cultivo para Gérmenes Comunes y Anaerobios Citología Citología

Derrame Paraneumónico no Complicado pH > 7,20 pH > 7,20 Glucosa > 60 mg/dl Glucosa > 60 mg/dl Tinción de Gram negativa Tinción de Gram negativa Cultivos negativos Cultivos negativos LDH < 1000 UI/ml LDH < 1000 UI/ml PMN entre a /ml PMN entre a /ml Derrame pleural entre 1 cm a 3 cms de tamaño en Rx de decúbito lateral Derrame pleural entre 1 cm a 3 cms de tamaño en Rx de decúbito lateral

Derrame Paraneumónico Complicado pH < 7,20 (indica actividad bacteriana) pH < 7,20 (indica actividad bacteriana) Glucosa < 60 mg/dl (indica actividad PMN) Glucosa < 60 mg/dl (indica actividad PMN) LDH > 1000 UI/ml (indica actividad inflamatoria) LDH > 1000 UI/ml (indica actividad inflamatoria) PMN > /ml PMN > /ml

Empiema Pleural pH < 7,20 – 7,10 pH < 7,20 – 7,10 Tinción de Gram positiva Tinción de Gram positiva Presencia de pus Presencia de pus Loculación Loculación LDH > UI/ml LDH > UI/ml Glucosa < 40 mg/dl Glucosa < 40 mg/dl

Colocación de Drenaje Quirúrgico Pus u olor pútrido Pus u olor pútrido Tinción de Gram positiva Tinción de Gram positiva Cultivos positivos Cultivos positivos pH < 7,20 pH < 7,20 Derrame pleural > ½ hemitórax Derrame pleural > ½ hemitórax Derrame loculado (por ecografía o TAC) Derrame loculado (por ecografía o TAC)

Derrame Pleural asociado a las Enfermedades del Colágeno

Pleuresía Reumatoidea 5% (clínicamente significativo) 5% (clínicamente significativo) Derrame pequeño a moderado, unilateral Derrame pequeño a moderado, unilateral Resuelve en 3-4 meses (a pesar de los corticoides) Resuelve en 3-4 meses (a pesar de los corticoides) LDH LDH Glucosa < 40 mg % Glucosa < 40 mg % pH < 7,20 pH < 7,20

Lupus Eritematoso Sistémico Dolor torácico en el 45 % de los casos Dolor torácico en el 45 % de los casos Incidencia: 16 al 37 % Incidencia: 16 al 37 % Más frecuente en sexo femenino Más frecuente en sexo femenino Son pequeños y bilaterales Son pequeños y bilaterales Resuelven rápidamente con corticoides Resuelven rápidamente con corticoides Dx: células LE, ANA pleural > 1,0 Dx: células LE, ANA pleural > 1,0

Sarcoidosis Incidencia de derrame pleural: 0 – 5 % Incidencia de derrame pleural: 0 – 5 % Se da sobre todo en los estadíos II y III Se da sobre todo en los estadíos II y III Resuelven por lo general en 3 meses Resuelven por lo general en 3 meses Dx: cuadro clínico y radiológico Dx: cuadro clínico y radiológico

Derrame Pleural maligno

Objetivos: Realización del diagnóstico Realización del diagnóstico Mejorar la disnea Mejorar la disnea Sellamiento pleural (si lo requiere) Sellamiento pleural (si lo requiere)Fisiopatología: permeabilidad vascular por factores angiogénicos (VEGF) permeabilidad vascular por factores angiogénicos (VEGF) Bloqueo del drenaje linfático de la pleura parietal hasta los linfáticos mediatinales Bloqueo del drenaje linfático de la pleura parietal hasta los linfáticos mediatinales

Causas más frecuentes: Cáncer de Pulmón:40% Cáncer de Pulmón:40% Cáncer de Mama:25% Cáncer de Mama:25% Linfoma:10 % Linfoma:10 % Cáncer de Ovario: 5 % Cáncer de Ovario: 5 % Cáncer Gástrico: 5 % Cáncer Gástrico: 5 %

Sobrevida: Promedio:4 meses Promedio:4 meses Al mes:80 % Al mes:80 % A los 3 meses:54 % A los 3 meses:54 % A los 6 meses:31 % A los 6 meses:31 % Al 1er año:13 % Al 1er año:13 % CA gastointestinal CA de pulmón menor sobrevida sobrevida CA de ovario

Punción Pleural Simple en Derrames Neoplásicos Rendimiento diagnóstico: 70 % Rendimiento diagnóstico: 70 % Sumando la Punción Biopsia Pleural 80%, prefiriéndose VATS Sumando la Punción Biopsia Pleural 80%, prefiriéndose VATS Sospecha de Linfoma: citometría de flujo Sospecha de Linfoma: citometría de flujo Marcadores tumorales: (-) (sensibilidad 50%) Marcadores tumorales: (-) (sensibilidad 50%) pH < 7,3 y Glucosa < 60 mg% son mal Pronóstico pH < 7,3 y Glucosa < 60 mg% son mal Pronóstico

Derrame Pleural probablemente maligno F-Q exudado Predominio linfocitario Citología (+) Búsqueda del T. Primitivo Tratamiento F-Q exudado Predominio linfocitario Citología (-) Punción biopsia pleural (-) VATS VATS (-) Derrame Pleural de Orígen Desconocido VATS (+) Tratamiento Punción biopsia pleural (+) Tratamiento

Amilasa Pleural Solicitarla ante sospecha de : Solicitarla ante sospecha de : Pancreatitis Aguda (4 al 20%) Pancreatitis Aguda (4 al 20%) Pancreatitis Crónica Pancreatitis Crónica Perforación Esofágica Perforación Esofágica Amilasa pl / Amilasa s > 1,0 (Normal 5:1 a 10:1) Amilasa pl / Amilasa s > 1,0 (Normal 5:1 a 10:1) Puede aumentar también en: Puede aumentar también en: neumonía aguda enfermedad maligna embarazo ectópico complicado hidronefrosis cirrosis hepática

Eosinofilia Pleural Presencia de aire o sangre en el espacio pleural (> 10%) Presencia de aire o sangre en el espacio pleural (> 10%) - Hemotórax - Neumotórax Enfermedades parasitarias: paragonimiasis Enfermedades parasitarias: paragonimiasis Derrames malignos Derrames malignos Infecciones micóticas: coccidoides, criptococcus, histoplasma Infecciones micóticas: coccidoides, criptococcus, histoplasma Hipersensibilidad por drogas: dantrolene, bromocriptina, nitrofurantoína Hipersensibilidad por drogas: dantrolene, bromocriptina, nitrofurantoína Derrame pleural por asbestosis Derrame pleural por asbestosis Infarto pulmonar Infarto pulmonar Churg Strauss Churg Strauss

Derrames Pleurales Hemáticos Cálculo: Hto pleural / Hto sérico Cálculo: Hto pleural / Hto sérico Hto pl/Hto s < 1 %no sospechoso Hto pl/Hto s < 1 %no sospechoso Hto pl/Hto s 1-20%CA, TEP, trauma Hto pl/Hto s 1-20%CA, TEP, trauma Hto pl/Hto s > 50%Hemotórax Hto pl/Hto s > 50%Hemotórax

Recuento Celular Diferencial Linfocitosis: 85 al 95 % Linfocitosis: 85 al 95 % - TBC - Linfoma - Sarcoidosis - Derrame Reumatoideo - Sd. de Uñas Amarillas - Quilotórax - Carcinomatosis Pleural (50%) (50%) Leucocitosis: procesos agudos Leucocitosis: procesos agudos - Neumonía aguda - TEP

Derrame por Tuberculosis Incidencia: 4 al 23 % Incidencia: 4 al 23 % Linfocitosis: linfocitos pequeños Linfocitosis: linfocitos pequeños Proteínas pleurales > 4 gr/dl Proteínas pleurales > 4 gr/dl Gucosa < 60 mg/dl Gucosa < 60 mg/dl Citología: > 5% de células mesoteliales sobre el total Citología: > 5% de células mesoteliales sobre el total PCR para M. Tuberculosis (especificidad 60 al 90 %) PCR para M. Tuberculosis (especificidad 60 al 90 %) ADA > 40 UI (especificidad 99,6%) ADA > 40 UI (especificidad 99,6%) Interferón Gamma > 140 pg/ml (equivale a ADA > 40 UI/ml) Interferón Gamma > 140 pg/ml (equivale a ADA > 40 UI/ml) BAAR (+) y Cultivos (+): 40% BAAR (+) y Cultivos (+): 40%

Algorritmo Diagnóstico del Derrame por TBC Sospecha de Derrame TBC Punción Pleural Simple (+) (40%) Tratamiento Punción Pleural Simple (-) (60%) Punción Biopsia: ( Rédito al 70%) (-) VATS (90 – 100%) (+) Tratamiento

Quilotórax Triglicéridos > 110 mg/dl Triglicéridos > 110 mg/dl TGL pl/TGL s > 1 + Col pl/Col s 1 + Col pl/Col s < 1 Gold Standard: presencia de QM Gold Standard: presencia de QM TGL > 50 pero 50 pero < 110 mg/dl analizar lipoproteínas Color lechoso Color lechoso Colesterol > 250 mg/dl = Pseudoquilotórax Colesterol > 250 mg/dl = Pseudoquilotórax