LUMBALGIAS MANEJO

HOMINUS FASTIDIATUS MAXIMUS ¡Ayyy!......¡qué malito me veo! A. P. Noviembre 2001 M. Ariza Toledo

¿De qué hablamos? (1) Es uno de los motivos más frecuentes de consulta en A.P. Incidencia anual 5-10 %. Causa más común la alteración mecánica. Entidad autolimitada. Cronificación 10% de los casos. Noviembre 2001 M. Ariza Toledo

¿De qué hablamos? (2) Grupo de riesgo: adultos jóvenes. Indistintamente hombre / mujer. Uno de los principales motivos de absentismo laboral. Una de las afecciones más usadas por pacientes rentistas. En el 85 % de los casos no se identifica causa subyacente. Noviembre 2001 M. Ariza Toledo

Etiopatogenia Mecánicas (90 %): Específicas: Degenerativa ostearticular. Musculoesquelética. Específicas: Enfermedades del metabolismo óseo, procesos infecciosos, metástasis, neoplasias primarias, entidades reumatológicas. Noviembre 2001 M. Ariza Toledo

Algoritmo del manejo de las lumbociáticas (1) Noviembre 2001 M. Ariza Toledo

Algoritmo del manejo de las lumbociáticas (2) Noviembre 2001 M. Ariza Toledo

Algoritmo del manejo de las lumbociáticas (3) Noviembre 2001 M. Ariza Toledo

Anamnesis (1) Forma de comienzo del dolor. Localización del dolor. Súbito: dolor mecánico. Progresivo: dolor inflamatorio. Localización del dolor. Localizado. Referido. Irradiado. Noviembre 2001 M. Ariza Toledo

Anamnesis (2) Tiempo de evolución del dolor. Ritmo del dolor (+ + + ). Lumbalgia aguda: duración < 15 días. Lumbalgia crónica: duración > 3-6 meses. Lumbalgia subaguda: durac. > 15 días < 3 meses. Ritmo del dolor (+ + + ). Lumbalgia mecánica. Lumbalgia inflamatoria. Noviembre 2001 M. Ariza Toledo

Exploración física (1) Inspección Paciente desvestido y de pie. Comprobar alineación. Valorar las curvas de la columna. Asimetrías. Contracturas musculares. Noviembre 2001 M. Ariza Toledo

Exploración física (2) Palpación Paciente en decúbito prono para palpación de las apófisis espinosas. Determinar posible existencia de contracturas y puntos dolorosos. Noviembre 2001 M. Ariza Toledo

Exploración física (3) Movilidad Movimientos de flexión: prueba de Schober. Movimientos de extensión. Movimientos de flexión lateral. Movimientos de rotación. Noviembre 2001 M. Ariza Toledo

Exploración neurológica Exploración física (4) Maniobra de Laségue (+) si aparece entre 30 y 60º. Maniobra de Bragard. Reflejos osteotendinosos. Sensibilidad (si Laségue y Bragard +) Caminar de puntillas (afección motora S1). Caminar sobre talones (afección motora L5). Exploración neurológica Noviembre 2001 M. Ariza Toledo

Signos y síntomas según raíz nerviosa afectada Noviembre 2001 M. Ariza Toledo

Exploración articulación sacroilíaca Exploración física (5) Exploración articulación sacroilíaca Presión directa sobre articulac. sacroilíacas. Distracción articulac. sacroilíacas. Compresión articulac. sacroilíacas. Maniobra de Fabere: flexión, abducción y rotación externa. Noviembre 2001 M. Ariza Toledo

Formas presentación dolor lumbar Lumbalgia mecánica (lumbago común). Lumbalgia de ritmo inflamatorio. Lumbociatalgia o ciática. Aguda Subaguda Crónica Noviembre 2001 M. Ariza Toledo

Exploraciones complementarias Analítica. Radiografía simple columna lumbar. TAC o RNM de columna lumbar. Gammagrafía ósea. Noviembre 2001 M. Ariza Toledo

Analítica (1) Hemograma con recuento y fórmula, VSG y estudio bioquímico básico. Otras determinaciones: marcadores tumorales, serología, hemocultivo, HLA-27, estudio del metabolismo del Ca + + y P + y proteinograma. Noviembre 2001 M. Ariza Toledo

Analítica (2) Lumbalgias mecánicas: no indicada inicialmente, salvo mala evolución o cronificación. Lumbalgias con ritmo inflamatorio: siempre indicada. Noviembre 2001 M. Ariza Toledo

Rx simple de columna lumbar (1) Poco específica. Puede mostrar alteraciones que no tienen por qué ser la causa del dolor lumbar. Proyecciones solicitadas: PA y LAT. Proyección oblicua si afectación pedicular o interapofisarias. Precaución en niñas y mujeres en edad fértil. Noviembre 2001 M. Ariza Toledo

Rx simple de columna lumbar (2) Indicaciones: Lumbalgias agudas de ritmo inflamatorio. Cualquier síntoma de alarma (fiebre, adenopatias, S. tóxico, déficit neurológico, ADVP, tratamiento corticoideo prolongado, traumatismo previo). Lumbalgias agudas frecuentes. Primer brote en paciente > 50 años. Lumbalgias subagudas. Lumbalgias crónicas: variación característica del dolor o aparición signos de alarma. Noviembre 2001 M. Ariza Toledo

TAC o RNM (1) Técnicas de elección para el estudio por imágenes de columna lumbar. Canal medular, discos intervertebrales y articulaciones interapofisarias. Mismas indicaciones para la TAC y RNM. RNM permite cortes sagitales y visualización simultánea de distintos niveles vertebrales. Noviembre 2001 M. Ariza Toledo

TAC o RNM (2) Indicaciones: Lumbalgia mecánica subaguda o crónica con Rx simple no diagnóstica y sospecha de lesión estructural. Dolor lumbar de ritmo inflamatorio no diagnosticado con otras exploraciones complementarias. Sospecha de lesión específica. Sospecha de canal estrecho. Valoración de posible tratamiento quirúrgico. Valoración de resultados quirúrgicos. Noviembre 2001 M. Ariza Toledo

Gammagrafía ósea Indicaciones: Sospecha de lesiones óseas infecciosas, metastásicas o traumáticas (fisuras y aplastamientos). Noviembre 2001 M. Ariza Toledo

Tratamientos Tratamiento lumbalgias mecánicas agudas y subagudas. Tratamiento de la lumbalgia irradiada (ciática). Tratamiento de la lumbalgia inflamatoria. Tratamiento de la lumbalgia crónica. Noviembre 2001 M. Ariza Toledo

Tratamiento lumbalgias mecánicas agudas y subagudas (1) Reposo: Primera medida terapéutica. Recomendable reposo en decúbito supino con rodillas y caderas flexionadas ligeramente. Periodos cortos: de 2 a 4 días y de 5 a 7 si lumbociatalgia. Noviembre 2001 M. Ariza Toledo

Tratamiento lumbalgias mecánicas agudas y subagudas (2) Cinesiterapia: Ejercicios suaves y progresivos para aumentar flexibilidad y corregir posturas inadecuadas. Evitar ejercicios que provoquen dolor. Evitar flexiones y rotaciones de columna. Ideal que sean supervisados. Noviembre 2001 M. Ariza Toledo

Tratamiento lumbalgias mecánicas agudas y subagudas (3) Tratamientos físicos: Termoterapia: calor superficial (manta eléctrica, infrarrojos, bañera) o calor profundo (onda corta, microondas, ultrasonidos). Indicados si contracturas musculares no si componente inflamatoria. Crioterapia: disminución de espasmo y contractura muscular. Electroterapia, laserterapia y otras técnicas, deben ser indicadas por especialistas. Noviembre 2001 M. Ariza Toledo

Tratamiento lumbalgias mecánicas agudas y subagudas (4) Tratamiento farmacológico local: Aplicación tópica (AINE, corticoides). No hay demostración científica de la efectividad de esta vía de administración. Ventajas: efecto placebo, efectos indeseables mínimos, aceptación por el paciente. Infiltración con anestésicos locales y/o corticoides practicar preferentemente por especialistas entrenados. Noviembre 2001 M. Ariza Toledo

Tratamiento lumbalgias mecánicas agudas y subagudas (5) Tratamiento farmacológico sistémico (1): Analgésicos simples: paracetamol (500-650 mg/3-4 veces al día). Sin efectos antiinflamatorios. AAS a dosis 325-650 mg/cada 4 horas (efecto lesivo gástrico). AINE: efecto rápido, mecanismo de acción similar, no alteran el curso normal de evolución en las crónicas. Noviembre 2001 M. Ariza Toledo

Tratamiento lumbalgias mecánicas agudas y subagudas (6) Tratamiento farmacológico sistémico (2): Relajantes musculares: Utilidad controvertida. Eficaces si contractura muscular asociada o si el dolor impide el sueño o causa gran ansiedad. Destacan: Diacepam y Metocarbamol. Antidepresivos: no se conoce de forma precisa su mecanismo de acción. A dosis más bajas que las antidepresivas pueden reducir el dolor. Noviembre 2001 M. Ariza Toledo

Tratamiento de la lumbalgia irradiada (ciática) En fase aguda o subaguda igual tratamiento que la no irradiada. Recomendable reposo algo más prolongado e incorporación actividad normal más lenta y progresiva ( 3-4 semanas). Utiles los mismos fármacos. Si remisión más lenta o componente inflamatorio, glucocorticoides (Prednisona 15-20 mg/día, 5-7 días p.o.). Derivación si síntomas de alarma o si se prolonga más allá de 4-6 semanas. Noviembre 2001 M. Ariza Toledo

Tratamiento de la lumbalgia inflamatoria Tratamiento, en general, fuera del ámbito de la A. P. Conveniente considerar: La fiebre es indicación suficiente para derivar a urgencias hospitalarias. Si no fiebre ni síndrome tóxico, conviene iniciar estudio con anamnesis, exploración física y complementaria, tratamiento conservador mientras llegada resultados. Evaluación y derivación si fuera precisa. Noviembre 2001 M. Ariza Toledo

Tratamiento de la lumbalgia crónica (1) En general, excede el ámbito de A. P. siendo necesaria la derivación. A considerar Aproximación integral al paciente y su problema (equipos multidisciplinarios). Terapia analgésica básica, pero empleada de forma cauta y racional en dolor moderado a intenso o reagudizaciones. Noviembre 2001 M. Ariza Toledo

Tratamiento de la lumbalgia crónica (2) A considerar: (continuación) Antidepresivos tricíclicos si componente psicológico. Evitar miorrelajantes y opiáceos. Aproximación psicológica especializada. Higiene laboral. Si derivación, seguimiento integral del paciente. (papel importante del médico de A. P.) Noviembre 2001 M. Ariza Toledo

A modo de conclusión La causa más frecuente de dolor lumbar es la mala utilización de la articulación, bien sea por la repetición o el mantenimiento de posturas inadecuadas a lo largo del día tanto en la actividad laboral como en la vida cotidiana. En 90 % de casos se manifiesta como un proceso autolimitado con duración < 6 sem. Noviembre 2001 M. Ariza Toledo

Hominus aptus laborabilis ¡ PERO QUÉ HAN HECHO CONMIGO…! FIN Noviembre 2001 M. Ariza Toledo