Seguimiento del paciente lesionado medular en Atención Primaria A propósito de un caso clínico... Nieves Pérez R2 M.F. Y C. C.S. Rodríguez Arias.San Fernando

CASO CLINICO Varón, 31 años MC: ingreso para estudio derivado por su médico de atención primaria AP: No factores de riesgo cardiovascular. Consumidor de cannabis. Poliomielitis mii con pie equino residual.Litiasis renal y vesical intervenida con láser terapia.

Caso clínico 12/7/93 ACCIDENTE POR INMERSION LESION MEDULAR COMPLETA C6 Fractura C6 intervenida Ingreso en UCI hasta el 13/9/93---Traslado a REHABILITACION Alta hospitalaria el 4/10/93.Traslado a centro privado Única revisión en 6 años por Neurología por DISREFLEXIA (tto con ditropan 1 cp/12h)

Caso clínico EA: 1.-VEJIGA NEURÓGENA , necesidad de sondaje vesical permanente y ttos antibióticos repetidos por ITU 2.-INFECCION DE VIAS RESPIRATORIAS ALTAS 3.-ULCERAS POR PRESION 4.-NO PAUTA DE INTESTINO NEURÓGENO 5.-DISREFLEXIA

Caso clínico EXPLORACION -Portador de sonda vesical permanente -Ulceras por presión trocantéreas, sacras y maleolares -Flexo de rodilla derecha. Pie equino derecho -Déficit motor y sensitivo con nivel C6 -Marcada espasticidad, Babinsky derecho, reflejos anal y bulbocavernoso presentes

Caso clínico PRUEBAS COMPLEMENTARIAS -Analítica -Sedimento y cultivo de orina -Rx tórax -Ecografía abdominal -Renograma, cistografía Resultados N/A

Caso clínico Evolución -Infección respiratoria: tto con nebulizadores: OK -Ulceras por presión: cirugía plástica. Formación posterior de Hematoma con necesidad de drenaje y reintervención -Reeducación vesical: Volúmenes residuales tras sondajes intermitentes post miccionales de 50- 100 cc. Buenas expectativas. Stop proceso por necesidad de sondaje permanente para cirugía. -Disreflexia: control de síntomas -Espasticidad: control con medicación

El lesionado medular Clasificación -Grado A:Tetraplejía completa -Grado B: Tetraplejía motora completa, anestesia incompleta -Grado C: Tetraplejía motora incompleta con motricidad residual no funcional.Anestesia incompleta -Grado D: Tetra/paraplejía incompleta.Posible reeducación marcha -Grado E: Trastorno reflejos. Resto normal

Balance muscular 0-No hay contracción 1-Contracción sin desplazamiento 2-Movimiento que no vence gravedad 3-Movimiento en toda su amplitud contra gravedad 4-Movimiento contra resistencia 5- Músculo normal +/- (amplitud del movimiento)

El lesionado medular Trastornos neurovegetativos Vejiga neurógena Hiperrefléxica: lesión medular alta Arrefléxica: lesión en centros sacros Mixta Fase de shock: hipotonía. Tto hospitalario. Fase de estado: reeducación vesical

Vejiga neurógena Hiperrefléxica Existe reflejo de micción pero no conciencia del deseo de orinar Falta de control esfinteriano: disinergia vesico esfinteriana: ITU, RVU Signos de llamada: sudoración, sofocación... Vaciamiento por estimulación suprapúbica, sondaje vesical intermitente y control en la ingesta de líquidos

Vejiga neurógena Complicaciones ITU: retención urinaria, RVU, grandes residuales, cálculos, sondaje vesical permanente RVU Cálculos Hematuria Uretritis, fístulas (sonda)

El lesionado medular Trastornos neurovegetativos (2) Intestino neurógeno Fase de shock:arreflexia Fase de estado: automatismo medular. Espasticidad. Reflejos gastrocólico y de evacuación presentes pero no conciencia de defecación: defecación automática Educación intestinal Tto médico

El lesionado medular Trastornos neurovegetativos (3) Disreflexia: Respuesta exagerada del sistema simpático a estímulos sacros: Congestión nasal, rubicundez facial y de la parte superior del tronco, cefalea, HTA:afectación cardíaca o cerebral: RIP

Seguimiento en A.P. Parálisis Limitación vida diaria: RHB UPP: vigilancia y curas periódicas, consejos sobre cambios posturales, derivación a Cirugía Plástica Infecciones respiratorias: fisioterapia respiratoria. Tto médico Agudo: hipotonía---Espasticidad: RHB, tto médico: baclofeno 5 mg/8 horas. Aumentar dosis cada 3 días hasta dosis óptima (30-75 mg/día) Osificaciones peri articulares: Tto con AINES

Seguimiento en A.P. Vejiga neurógena Disinergia vesico esfinteriana: tto médico de la espasticidad vesical y la hipertonía del sistema esfinteriano Aconsejar sobre medidas de estimulación para la micción. Evitar retenciones urinarias y SVP en lo posible ITU: ¡Ojo! SVP: colonización permanente de la orina por bacterias.Tto cuando > 100.000 colonias o clínica miccional Control periódico de la función renal

Seguimiento en A.P. Intestino neurógeno Consejos sobre educación intestinal: aprovechar reflejo gastrocólico, posturas, masajes, horario Dieta Laxantes, supositorios enemas Evitar retenciones: crisis vegetativas

Seguimiento en A.P. Problemática psicosocial Apoyo personal y familiar, tto médico y atención especializada si se precisa. Terapia ocupacional

Seguimiento en A.P. REVISIONES ANUALES EN SERVICIO DE REHABILITACION (HOSPITAL DE REFERENCIA)

Y para terminar recordar que... “El adulto lesionado medular es el artesano de su propia rehabilitación”

Bibliografía Berne, R. Y Levy, M.: Fisiología.Mosby Year Book. Madrid, 1992 Esclarín de Ruz , A. y de Pinto Benito, A.: La lesión medular. Vejiga e intestino.Coloplast Productos Médicos, S.A.Madrid.2001 .Hamonet, Cl y Henlen, J.N.:Manual de rehabilitación.Ed. Toray-Massons, S.A.1976 .López Durán Stern,L.: Patología quirúrgica. Traumatología y ortopedia.Luzán 5 ediciones.Madrid, 1987.Vol.3.