Enfermedad Tromboembolica y embarazo The New England Journal of Medicine noviembre 2008

Incidencia de la enfermedad tromboembolica es 0. 76 a 1 Incidencia de la enfermedad tromboembolica es 0.76 a 1.72 por cada 1000 embarazos. Se estima que las muertes por enfermedad trombo embolica son 1.1 a 1.5 cada 100.000 partos en Estados Unidos y Europa.

Factores de riesgo Embarazo (estado de hipercouagulabilidad) Aumento de la producción de fibrinógeno Descenso de la proteína s libre Reducción de la velocidad de la corriente venosa de los mmii. Trombofilias Sind. Antifosfolipidico Raza negra Enf cardiaca DBT Lupus Tabaquismo Embarazo múltiple Mayor de 35 años Obesidad Cesárea

Trombofilias hereditarias y tromboembolismo venoso Aproximadamente el 50% de los casos de tromboembolismo en embarazo se encuentran relacionados a trombofilias hereditarias

Diagnostico de tromboembolismo venoso clínica sugestiva de tvp heparina de bajo peso ECO mmii - + Dimero D continuar con heparina de bajo peso molecular + - Sospecha de trombosis Iliaca Si No Angioresonancia o doppler repetir ECO mmii o TAC de las iliacas + - reinicio con heparinas de bajo peso

clínica Sugestiva de TEP Heparinas de bajo peso ECO mmii + - Continuar con HBPM RX torax asma u otra anormalidad normal TAC o angiografia TAC angiografia gamagrafia V/P Normal + no diagnostico pero alta sospecha continuar angiografia con HBPM ECO mmii seriadas angioresonancia doppler

Manejo del tromboembolismo durante el embarazo El tratamiento y profilaxis del tromboembolismo en el embarazo se hace con HBPM dado que reducen el riesgo de sangrado, tienen una farmacocinética predecible, no necesita monitoreo y reduce el riesgo de trombocitopenia y osteoporosis

Tratamiento durante el trabajo de parto y parto El manejo de la anticoagulación al final del embarazo es un reto. Dado que el parto como la cesárea se asocian a sangrado y al uso de anestesia regional

En un trabajo de parto espontáneo con la paciente usando la dosis máxima de anticoagulación no se puede hacer bloqueo raquídeo por el riesgo de producir un hematoma espinal. Para evitar esto se tiene que realizar una inducción o cesárea programada.

HBPM enoxaparina < 50 kg peso al comienzo del embarazo 50 - 69 70 - 90 > 90 enoxaparina 40 mg cada 12 h 60 mg cada 12 h 80 mg cada 12 h 100 mg cada 12 h deltaparina 5000 U cada 12 h 6000 U cada 12 h 8000 U cada 12 h 10.000 U cada 12 h tinzaparina 175 U cada 24 h

La sociedad americana de anestesia y dolor en medicina sugiere que si se va a realizar anestesia espinal se abandone la profilaxis con HBPM 12h antes, y si se esta recibiendo tratamiento con HBPM abandonarlo 24 h antes. Si se esta recibiendo heparina no fraccionada EV abandonar el tratamiento 6h antes del bloqueo espinal Si se uso catéter epidural demorar el tratamiento profiláctico por 12h. Luego de la anestesia espinal demorar el tratamiento con HBPM por 24 h.

Terapia con tromboliticos Se usa en pacientes con un tepa masivo y severo compromiso hemodinamico El uso de tromboliticos causa miedo por un posible desprendimiento de placenta pero este acontecimiento no fue descrito nunca. El uso de terapia antitrombolitica se contraindican mas allá de los 10 días post parto o cesárea. Se han descrito casos exitosos de trombolisis a la hora posparto y a las 12 h post cesárea

Manejo de embolismo pulmonar en embarazo y trabajo de parto En pacientes con TEP y embarazo se tratan con oxigeno suplementario heparina EV y transferir a la paciente a un centro de mayor complejidad.

Tromboprofilaxis en embarazo y puerperio La indicación de profilaxis anteparto es controversial, se da en embarazos con 2 o mas episodios de tromboembolismo, alto riesgo de trombofilia o historia de tromboembolismos

HBPM peso en el comienzo del embarazo < de 50 Kg 50-90 > 90 Alto riesgo Enoxaparina 20 mg cada 24 h 40 mg cada 24 h 0,5 - 1 mg/kg cada 12 h Deltaparina 2500 U cada 24h 5000 U cada 24h 50 – 100 U/kg cada 12 h Tinzaparina 3500 U cada 24 h 4500 U cada 24 h 4500 U cada 12 h

Tromboprofilaxis luego de una cesárea Tres cuartos de las muertes posparto por tromboembolismo son a causa de una cesárea No se ha estudiado la duración del tratamiento profiláctico post cesárea salvo que exista alto riesgo de trombosis que en ese caso se trata a la paciente por 6 semanas

Bajo riesgo: deambulaciond precoz Cesárea de un embarazo no complicado sin factores de riesgo Riesgo moderado: HBPM o vendaje compresivo Mayor de 35 años Obesidad Mas de 3 partos Varices gruesas Infección Preeclampsia Inmovilización por mas de cuatro días pos cesárea Cesárea de emergencia durante trabajo de parto Alto riesgo: HBPM y vendaje compresivo Dos factores de riesgo moderados Histerectomía post cesárea Trombosis venosa profunda o trombofilia conocida