Crisis Asmática en PeDiAtRíA Dra. Patricia L. Salas Castillo Pediatra – H.R.D.T.

DEFINICIÓN FISIOPATOLOGÍA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

CRISIS/EXACERBACIÓN/ATAQUE Episodios agudos o subagudos caracterizados por un aumento progresivo de uno o más de los síntomas típicos (disnea, tos, sibilancias y opresión torácica) acompañados de una disminución del flujo espiratorio (PEF o FEV1).

CRISIS/EXACERBACIÓN/ATAQUE Según la rapidez de instauración de las crisis: Instauración lenta días o semanas  80%; infecciones respiratorias altas o mal control de la enfermedad. Instauración rápida  en menos de tres horas  alergenos, fármacos, alimentos, estrés.

FACTORES PREDISPONENTES FACTORES GENETICOS FACTORES AMBIENTALES ATOPÍA ALERGENOS INFLAMACIÓN ASMA

FISIOPATOLOGIA DE ASMA AGUDA FASE INICIAL Contracción de músculo liso Secreción de moco Aumento de permeabilidad vascular FASE TARDIA Estimulación de proliferación, diferenciación y actividad de: Linfocitos B y T Macrófagos, Neutrófilos y Eosinófilos

FASE INICIAL ASMA BRONQUIAL ALERGENO LUZ BRONQUIAL UNION CON IgE DEL MASTOCITO LIBERACION DE HISTAMINA, CININAS LT, PG, TX A2, PAF ASMA BRONQUIAL QUIMIOTAXIS

ESTIMULAN PROLIFERACION Y ACTIVIDAD CELULAR FASE TARDIA LT - PAF QUIMIOTÁCTICOS DAÑO EPITELIAL MIGRAN EOSINÓFILOS RESPUESTA NEURONAL LIBERAN CITOCINAS BRONCOCONSTRICCIÓN ESTIMULAN PROLIFERACION Y ACTIVIDAD CELULAR INFLAMACIÓN

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Disfunción de cuerdas vocales Bronquiolitis Reflujo Fibrosis quística Discinesia ciliar primaria Cuerpo extraño en vía aérea Anillos vasculares Traquebroncomalacia Tumores Cardiopatía congénita

EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD

EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD Inicial (o estática): Identificar riesgo, signos y síntomas de compromiso vital Medir de forma objetiva el grado de obstrucción al flujo aéreo mediante la determinación del FEV1 o del PEF. Tras la respuesta al tratamiento (o evaluación dinámica): Comparar los cambios obtenidos en el grado de obstrucción al flujo aéreo respecto a los valores iniciales Valorar la necesidad de efectuar otras exploraciones diagnosticas.

EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD Parámetros LEVE MODERADA GRAVE PARO INMINENTE Disnea Al caminar Al acostarse Al hablar Lactante: llanto más suave, corto, dificultad para alimentarse Prefiere estar sentado En reposo Lactante: deja de alimentarse Se encorva hacia adelante Habla con Oraciones Frases cortas Palabras Estado de Conciencia Puede estar agitado Usualmente agitado Adormecido, confuso Frecuencia respiratoria Aumentada Generalmente > 30 /min Frecuencia respiratoria normal en niños despiertos Edad Frecuencia normal Menor 2 meses < 60/min 2 – 12 meses < 50/min 1- 5 años < 40/min 6- 8 años < 30/min Retracciones Usualmente NO Usualmente usualmente Movimiento paradójico tóraco abdominal Sibilancias Moderadas, a menudo espiratorias Fuertes Usualmente fuertes Ausentes

EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD Parámetros LEVE MODERADA GRAVE PARO INMINENTE Pulsaciones/min 100 100 - 200 > 120 Bradicardia Límites de pulso normal en niños Edad Frecuencia normal 2 – 12 meses < 160/min 1- 2 años < 1200/min 2- 8 años < 110/min Pulso paradójico Ausente < 10 mmHg Puede estar presente 10 – 25 mmHg Suele estar presente: niños 20 – 40 mmHg Ausente PEF después del broncodilatadoor inicial Màs del 80% 60 – 80% < 60% o respuesta dura menos de 2 hrs PO2 normal > 60 mmHg < 60 mmHg PCO2 Menor 45 mmHg Mayor 45 mmHg SaO2% > 95% 91 – 95% Menor 90%

EVALUACION DE LA GRAVEDAD PULMONARY SCORE (1984) 1-3: leve 4-6: moderada 7-9: severa

SIGNOS O SINTOMAS DE RIESGO VITAL Alteración del sensorio o de la consciencia Disnea en reposo: inclinado hacia adelante, frases entrecortadas Bradicardia o taquicardia Hipotensión Cianosis Tórax “silente” Agitación psicomotriz

FACTORES QUE PREDISPONEN AL ASMA DE RIESGO VITAL Episodios previos de ingreso en UCI o intubación/ventilación mecánica. Hospitalizaciones frecuentes en el año previo. Múltiples consultas a los Servicios de Urgencias en el año previo. Rasgos, trastornos psicológicos o enfermedades que dificulten la adhesión al tratamiento. Comorbilidad cardiovascular. Abuso de agonista β2 adrenérgico de acción corta. Instauración brusca de la crisis. Pacientes sin control periódico de su enfermedad.

EXÁMENES AUXILIARES

EXÁMENES AUXILIARES NO se realizan de forma rutinaria No deben retrasar el inicio del manejo de la crisis. El objetivo de solicitar exámenes es detectar una inminente insuficiencia respiratoria y/o complicaciones Análisis de gases arteriales: PCO2 por posibilidad de hipoventilación. Análisis de gases venosos: PCO2 venoso. No sustituye los gases arteriales. Hemograma: leucocitosis Electrolitos séricos: cardiópatas. RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: no recomendada de rutina. Sólo en quienes se sospecha complicaciones.

TRATAMIENTO

OBJETIVOS Preservar la vida del paciente Revertir la obstrucción al flujo aéreo Revertir la hipoxemia Prevenir nuevas crisis

PAUTAS DE TRATAMIENTO El tratamiento de la crisis asmática depende de su gravedad En todos los casos en los que la saturación de oxigeno este por debajo del 94% se administrará oxigeno [C] Se deben utilizar agonistas β2 adrenérgicos de acción corta a demanda En las crisis moderadas y graves se añadirá un ciclo corto (3-5 dias) de glucocorticoides por via oral [A]

AGONISTAS 𝛃2 DE ACCIÓN CORTA Primera línea de trata miento. La vía inhalatoria es la de elección  El sistema de inhalador presurizado con cámara espaciadora es al menos tan efectivo como los nebulizadores [A] Las dosis recomendadas dependen de la gravedad de la crisis y de la respuesta a las dosis iniciales. El fármaco mas utilizado es el salbutamol

AGONISTAS 𝛃2 DE ACCIÓN CORTA Debe administrarse en tandas de 2-10 disparos de 100 μg de salbutamol hasta conseguir la respuesta [A] Los agonistas β2 adrenérgicos en nebulización deben restringirse solo para los casos en los que el paciente requiera un aporte de oxigeno para normalizar su SaO2. La nebulización continua no ofrece grandes ventajas respecto a la nebulización intermitente, en iguales dosis totales administradas. [B]

GLUCOCORTICOIDES SISTÉMICOS Han mostrado su beneficio cuando se usan precozmente [B], La vía oral es de elección frente a la endovenosa [B]. Deben administrarse en todas las crisis moderadas y graves. En las crisis leves si con la administración de broncodilatadores no se consigue una mejoría mantenida La dosis recomendada es de 1-2 mg/kg/dia (maximo 60 mg) durante 3-5 días o hasta la resolución. [B]

BROMURO DE IPRATROPIO. Su uso durante las dos primeras horas en los casos de crisis asmatica grave o en los casos de crisis moderada que no responda al tratamiento inicial con agonistas β2 adrenérgicos se ha mostrado eficaz y seguro [A] La dosis nebulizada es de 250 μg/4-6 horas en pacientes de menos de 30 kg y 500 μg/4-6 horas en pacientes de mas de 30 kg. La dosis con cámara de inhalación es de 40-80 μg (2-4 pulsaciones). Se administran dosis frecuentes cada 20 o 30 minutos. Solo debe usarse en las primeras 24-48 horas.

SULFATO DE MAGNESIO No se utiliza rutinariamente. Disminuye las tasas de hospitalización. Vía endovenosa es de elección. Recientemente se están probando preparaciones nebulizadoras. Se utiliza en crisis severas: mayor beneficio Vigilancia: se asocia hipotensión, letargia DOSIS: 25–50 mg/kg IV en 20 min (máximo 2 g)

GLUCOCORTICOIDES INHALADOS Su uso no está aún recomendado. Dosis elevadas y múltiples de glucocorticoides inhalados administradas en intervalos de 30 minutos o menos y durante un periodo mínimo de 90 minutos tiene un efecto rápido y aditivo a los glucocorticoides orales [B] 500 μg cada 15 minutos de fluticasona nebulizada 800 μg cada 30 minutos de budesonida nebulizada o 500 μg cada 10 minutos mediante inhalador presurizado con cámara 400 mg cada 30 minutos de budesonida con cámara Los glucocorticoides inhalados no deben sustituir a los glucocorticoides sistémicos.

AMINOFILINA Sólo en unidad de cuidados intensivos. Para aquellos casos donde fracasaron las terapias previas. DOSIS DE CARGA: 5 mg/kg en 20 minutos (monitor EKG) DOSIS DE MANTENIMIENTO: infusion 1 mg/kg/hour.

PAUTAS TERAPÉUTICAS

1 dosis de 2 – 4 disparos de salbutamol con aerocámara EXACERBACIÓN LEVE 1 dosis de 2 – 4 disparos de salbutamol con aerocámara Reevaluar en 15 minutos Responde NO responde ALTA Beta 2 a demanda CRISIS MODERADA

EXACERBACIÓN MODERADA 6-8 disparos de salbutamol con aerocámara cada 20 minutos por 3 veces 0,15 mg/Kg de salbutamol nebulizado cada 20 min hasta 3 veces ó Reevaluar en 15 minutos tras última dosis Responde NO responde ALTA Beta 2 a demanda 1 mg/kg prednisona 3 – 5 días CRISIS GRAVE

EXACERBACIÓN GRAVE O2 hasta SaO2 > 94% 0,15 MG/Kg de salbutamol nebulizado cada 20 min hasta 3 veces + 250- 500 ug de bromuro de ipatropio cada 20 min hasta 3 veces 10 disparos de salbutamol + Bromuro de ipatropio con aerocámara cada 20 minutos por 3 veces ó más 2 mg de prednisona oral o iv Observación en emergencia/UCI/Referencia

DOSIS PRÁCTICAS Salbutamol NBZ: 0,15 mg/kg a 0,3 mg/kg Intermitente  0,03 ml/kg + SSF (completar a 4 ml) Continua  0,1 ml/kg + SF (completar a 14 ml)

TRATAMIENTOS NO RECOMENDADOS Sedantes Drogas mucolíticas Fisioterapia Hidratación con grandes volúmenes Antibióticos Adrenalina

ESPACIADOR

ESPACIADOR Producen un enlentecimiento de la velocidad de salida del aerosol Aumentan la evaporación del propelente y el choque de las partículas de mayor tamaño con las paredes del espaciador. Disminucion del deposito orofaringeo y aumento del depósito pulmonar de partículas

SELECCIÓN DE DISPOSITIVOS

ESPACIADOR

ESPACIADOR

ESPACIADOR

GRACIAS…