03/06/2014

INTRODUCCION  En el contexto del desarrollo de los nuevos agentes terapéuticos, se convoca a un panel de expertos europeos con los siguientes objetivos : 1. Examinar adecuados end points para los actuales y futuros ensayos clinicos en mCRPC 2. Para evaluar el rol de las imágenes en el diagnóstico de metástasisy monitorización de la respuesta 3. Para discutir sobre la importancia del fenotipo del paciente en la toma de decisiones terapéuticas 4. Para revisar el papel de los nuevos radiofármacos, la quimioterapia, la inmunoterapia y RA 5. Para evaluar la opinión actual sobre la secuencia mas apropiada de las terapias disponibles para mCRPC

METODOS  El Panel de Consenso Europeo se llevo acabo en septiembre del 2013 en Francia  21 expertos  110 preguntas Consenso fuerte(acuerdo>80 %, con un <5%abstención Consenso (>70 % acuerdo, con < 20 % de abstenciones ) No consenso ( 20 % se abstuvo)

Desarrollo del consenso y el panel de discusión  Sobrevida Global (100%)  Sobrevida libre de progresión radiográfica (71%)  SLP clínica  Progresión del PSA  Eventos óseos relacionados  Deterioro de la calidad de vida 1.Ensayos Clínicos End - points End points 1º adecuados para ensayo clínico de fase III

Desarrollo del consenso y el panel de discusión  Si la gammagrafía ósea es negativa, a pesar del dolor óseo, ¿cuál de los siguientes es razonable y apropiado como imágenes de diagnóstico?  Radiografías simples (70%)  Exploración Esqueleto axial con resonancia magnética (85%)  RM de cuerpo entero escanear  PET/CT Monitoreo de respuesta y progresión

Desarrollo del consenso y el panel de discusión  ¿Cuál de los siguientes estudios de imagen es más útil para la evaluación de la respuesta en la terapia en las mtts óseas?  Gammagrafía ósea  RM de cuerpo entero  IRM del esqueleto axial (75%)  PET / CT

Desarrollo del consenso y el panel de discusión  ¿ Se debe realizar imágenes de forma temprano, para detectar la resistencia primaria a nuevos fármacos AR ?  SI (81%)

Desarrollo del consenso y el panel de discusión  ¿ Se podría realizar una biopsia del lugar de la mtts en pacientes seleccionados y lesiones accesibles?  SI (71%)  ¿Cuál de las siguientes son razones para la re-bx?  Para confirmar que la histología es de origen prostático (71%)  Para evaluar la diferenciación o proliferación (71%)  Para evaluar el potencial de la heterogeneidad del tumor (84%) Implicancias terapéutica del fenotipo del paciente

Desarrollo del consenso y el panel de discusión  ¿ Cómo definiría la resistencia primaria a los agentes AR?  La falta de disminución de PSA de >50% durante el tratamiento  La falta de disminución de PSA de >30% durante el tratamiento  La progresión del PSA dentro de los 3 meses del inicio del tratamiento  Progresión radiológica dentro de los 3 meses del inicio del tratamiento ( 76% consenso)  <1 año de duración de la respuesta a la primera terapia hormonal ( no 90%)

Desarrollo del consenso y el panel de discusión  Los indicadores de mayor riesgo de resistencia primaria a los agentes AR incluyen:  La corta duración de la respuesta a la primera línea ADT ( 86%)  Gleason alto del tumor primario  La presencia de metástasis viscerales  Tiempo de duplicación de PSA rápido  El nivel de testosterona  La anemia  LDH Alto  La fosfatasa alcalina  Grado de dolor óseo  Mal PS

Desarrollo del consenso y el panel de discusión  Terapia elegida de 1º línea para un paciente con un mayor riesgo de resistencia primaria a la terapia con AR  Taxanos (70%)  Terapia AR antes de la quimioterapia ( no 81%)

Desarrollo del consenso y el panel de discusión  Deberían todos los pacientes con mCRPC y metástasis óseas recibir terapia?  NO : 76% (Consenso ) ¿Existe resistencia cruzada entre agentes dirigidos AR ?  SI 90% Terapia ósea Resistencia cruzada entre los inhibidores de AR

Desarrollo del consenso y el panel de discusión  ¿Cuál de las siguientes es motivo para la interrupción en la terapia?  La progresión del PSA confirmado (81% no)  Progresión radiológica (81%)  La progresión clínica (75%) Manejo de progresión de enfermedad y Secuencia terapéutica

Desarrollo del consenso y el panel de discusión  Para un paciente con respuesta parcial a docetaxel y progresión de la enfermedad <6 meses después de la discontinuación docetaxel, la siguiente línea de la terapia debe ser :  Agente AR ( 95%)  Reexposición con docetaxel (33%)  Cabazitaxel ( 100% )

Desarrollo del consenso y el panel de discusión  Para un paciente con una respuesta parcial a docetaxel y PE 6 meses siguientes de interrupción docetaxel, la siguiente línea de la terapia debe ser :  Agente AR (100% )  Reexposición con docetaxel (76%)  Cabazitaxel (100% )  Las tres opciones son razonables (90% )

Desarrollo del consenso y el panel de discusión  ¿ Está de acuerdo con que se debe ignorar el aumento inicial de PSA durante el tratamiento con docetaxel o cabazitaxel ?  SI : 95%

CONCLUSION  El tratamiento de mCRPC es complicado por la gran cantidad de terapias disponibles, por la prevalencia de la resistencia a estos agentes y la falta de marcadores predictivos validados.  El panel identificó consideraciones para el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad metastásica, factores de riesgo para la resistencia a los medicamentos, indicadores que justifiquen un cambio en la terapia, estrategias de tratamiento y secuencia.

CONCLUSION  La dificultad radica en la selección de la terapia adecuada, en el momento adecuado y para el paciente adecuado  Si bien este consenso proporciona una guía para la toma de estas decisiones difíciles de tratamiento, la evaluación de todos los factores que contribuyen a la selección del tratamiento es fundamental en la atención verdaderamente personalizada.

GRACIAS