NORMA TECNICA: ”ACTUALIZACION EN LA ATENCION DE PACIENTES CON TB MDR” (Resoluciòn Ministerial Nº /MINSA, del 03 de Marzo del 2005 CESAR HERRERA VIDAL Integrante del Equipo de Gestión ESNPyCTB MINSA

1991 Esquema Unico. Retratamiento: indicado en fracasos al tx: BK + con cultivo + al final del tratamiento: NO HAY FRACASO SIN BACTERIOLOGIA POSITIVA. Estudio sensibilidad: principal utilidad es de fines epidemiológicos. Con fines de Dx solo debe usarse en fracasos de tratamiento, en multitratados y en infección VIH/SIDA. El retratamiento no está sujeto a esquema establecido.

1995 Esquemas de tx diferenciados Indicación de cultivos: BK neg; extrapulmonares; Sospecha fracaso esq.1: 5to, 6to mes; esq. 2: 7mo, 8vo. Mes. Multitratados. Sensibilidad: Fracaso esq. I, II; Cultivos positivos de retratamientos en mes 10, 11, 12; multitratados

2001 Cultivos:Sospecha fracaso 4to. Mes(esq. I, II) Se abre al criterio medico solicitar cultivos. Sensibilidad: contactos MDR, personal salud. Retratamiento estandarizado e individualizado

OMS/OPS Julio 1999 Reconocimiento que la TB MDR es una amenaza considerable a la eficacia del DOTS en algunas regiones del mundo. La OMS apoya proyectos piloto para evaluar la viabilidad y eficacia económica de intervenciones con DOTS-plus en una variedad de ambientes, siempre que DOTS ya está en proceso o está introducido simultaneamente. OMS, Grupo DOTS plus para TB MDR, Julio 1999

Perú: Octubre de 1997 aplicación de esquema de Retratamiento Estandarizado para pacientes con TB MDR, de acuerdo a recomendaciones del Programa Global de Tuberculosis de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

1999: PNCT, OPS/OMS, Escuela de Medicina de la Universidad de Harvard, Boston USA y Socios En Salud, desarrollan el “Proyecto Colaborativo para la Atención de pacientes con TB MDR en el Perú”

Setiembre del 2003, se está ejecuta el Objetivo 3 del Proyecto de Fortalecimiento del Control de la Tuberculosis en el Perú: “Extender la cobertura del DOTS plus de 50 % a 95 % y mejorar la tasa de curación de pacientes TB MDR de 60 % a 85 % ”.

PROBLEMAS Tiempos de espera excesivos: Muchas veces por periodos mayores de 1 año. Empeoramiento de la enfermedad, lesiones mas extensas. Fuente de contagio mayor tiempo en la comunidad.

Incorporacion de nuevos conceptos, estrategias, lecciones aprendidas Los factores de riesgo para TB MDR Necesidad de mejorar esquema estandarizado Solicitud oportuna y seguimiento de la PS Mejorar capacidad de laboratorio de Mycobacterias.

OBJETIVOS Uniformizar los criterios y técnicas empleados en el diagnóstico y tratamiento de la Tuberculosis Multidrogorresistente en el país

FORTALECER CONCEPTOS BASICOS: Adecuada calificaciòn: Nuevo?, Contacto? Fracaso Sospecha de fracaso Alto Riesgo de TB MDR Uso oportuno de Cultivo y PS

Sospecha de fracaso a Esquema I y II al finalizar la primera fase evolución clínica y/o radiológica desfavorable. bacteriológica alternante Baciloscopia positiva antes del sexto mes post término de tratamiento. resultado de Prueba de sensibilidad

Sospecha de fracaso a retratamiento estandarizado baciloscopía positiva hasta el cuarto mes de tratamiento regular y estrictamente supervisado. Baciloscopia + y – alternante evolución clínico- radiológica desfavorables. resultado de prueba de sensibilidad

Conducta a seguir En los casos de sospecha de fracaso a tratamiento antituberculoso se seguirán las sugerencias del médico consultor. responsabilidad del médico tratante la evaluación, seguimiento y monitoreo de dichos casos

Laboratorio en el control de la TB MDR Rol fundamental para el diagnóstico (cultivos de BK y pruebas se sensibilidad a fármacos antituberculosis) y seguimiento (baciloscopias y cultivos mensuales durante todo el tratamiento) de la TB MDR. PS a drogas de 1ra y 2da linea PS drogas 1ra linea DISAS LIMAs y NORTE y SUR. PS rapida Control de calidad externo: laboratorio supranacional del Instituto Nacional de Salud de Chile (acreditado por la Organización Panamericana de la Salud (OPS).

Alto riesgo TB MDR- PS 1ra linea ser contacto de paciente con TB MDR Alguna condición de inmunosupresión Recaída en menos de seis meses tuberculosis crónica multitratada. Personal de salud activo o cesante Estudiantes de ciencias de la salud Población privada de su libertad Trabajador de establecimientos penitenciarios Contacto de paciente fallecido por tuberculosis

Alto riesgo TB MDR- PS 1ra linea antecedente de tratamiento previo particular y/o auto administrado. antecedente de abandono de tratamiento antituberculoso. hospitalización previa por cualquier motivo reacción adversa a Fármacos Antituberculosos (RAFA) que obligó a modificar dosis y/o cambiar y/o suprimir algún medicamento. Contacto de paciente que fracasó

SOLICITUD DE PRUEBA DE SENSIBILIDAD A DROGAS DE PRIMERA Y SEGUNDA LÍNEA  A quienes ingresan a un tratamiento que incluya medicamentos de segunda línea.  Pacientes con P.S que indique presencia de bacilos MDR.  Antecedente de contacto de TB MDR  Antecedente de contacto de paciente tratado con medicamentos de segunda línea.  Antecedente de haber recibido drogas de segunda línea por un período mayor de 30 días.  Abandono, fracaso o recaida a esquemas de tratamiento con medicamentos de segunda línea.

El médico consultor El médico consultor intermedio es el médico capacitado y acreditado en DOTS y DOTS Plus, pudiendo ser: Médico especialista en Neumología ó Medicina Interna ó Infectología ó Medicina Integral ú otra especialidad afín, ó Médico cirujano con experiencia de por lo menos cinco años en la atención de pacientes con Tuberculosis

CERI NUEVAS ATRIBUCIONES El CERI podrá aprobar el tratamiento individualizado en las siguientes situaciones clínicas: Paciente contacto de TB MDR documentado. Fracaso a régimen de Retratamiento estandarizado Pacientes con prueba de sensibilidad que es incompatible con el tratamiento actual. El CERI deberá reunirse los martes de la primera y tercera semana de cada mes.

CER Nacional Evaluara casos que no cumplan con la norma(remitidos de CERIs) para ingreso a individualizados. Evaluara casos conjuntamente con Cirugia de Torax. Desarrollar protocolos e investigar.

AREA DE APLICACION DIRESAS donde no haya condiciones técnicas para la implementación del retratamiento para TB MDR (Estrategia DOTS plus ), los expedientes evaluados por su CERI y que requieran régimen de tratamiento para TB MDR deben ser remitidos al CER Nacional para su aprobación y recomendaciones

DISAS DEL PAIS DONDE SE APLICA DOTS PLUS La Libertad Lambayeque Ancash Lima Norte Lima Sur Lima Este Lima Ciudad Callao Arequipa Ica Piura Junin

De la evaluación del médico tratante hasta la interconsulta del médico consultor debe transcurrir máximo 72 horas De la evaluación del médico consultor hasta la entrega del expediente a la DISA debe ser como tiempo máximo 72 horas.

La presentación del expediente de la DISA al CERI debe hacerse en un tiempo máximo de 5 días. De la Evaluación del CERI hasta el inicio del tratamiento de aquellos esquemas que aprueba el comité, debe transcurrir como máximo cinco días. El expediente evaluado por el CERI y presentado al CERN debe ser enviados a la Unidad Técnica de TB MDR en máximo 5 días

De la evaluación del CERN al inicio de tratamiento de aquellos esquemas que aprueba el comité, debe transcurrir como máximo 72 horas. El tiempo máximo para inicio de tratamiento desde la evaluación del médico tratante debe ser tres semanas.

EL TRATAMIENTO El tratamiento ideal para un TB MDR es el esquema individualizado La PS es indispensable para ello. Mecanismos intermedios: EMPIRICO ESTANDARIZADO

EL TRATAMIENTO ESTANDARIZADO BAJAS TASA DE CURACION: Inyectable por poco tiempo Dosis moderada de algunas de las drogas Solo 3 medicamentos nuevos EMB y PZ : resistencia amplificada frecuente. Intervenciones tardías: múltiples tratamientos y daño pulmonar extenso.

EL NUEVO ESQUEMA Kanamicina (*) 15 mg/kg/dìa Ciprofloxacina1500 mg/día Etionamida15-20 mg/kg/dìa Pirazinamida30 mg/kg/día Etambutol25 mg/kg/día Cicloserina15 mg/kg/día P.A.S.150 mg/kg/dia (*)Mantener por lo menos hasta tener 6 cultivos consecutivos negativos).

Se optimiza dosis de drogas Inyectable por periodo mayor. Se incorpora la necesidad del tratamiento fraccionado en dos dosis. El apoyo con promotoras de salud para la entrega de la 2da dosis supervisada. Manejo intenso de RAFAs.

Se califica y se indica la obligatoriedad de la PS a todo aquel que tenga algún factor de riesgo. Se elaboran tratamientos empiricos o estandarizados en quienes no cuenten con PS. Se recalca importancia del seguimiento de PS y su interpretación para el diseño del esquema final de retratamiento. Se detallan los procesos para optimizar el tiempo de ingreso de los pacientes al tratamiento para TB MDR Seguimiento por medico tratante y consultor para verificar eficacia del tratamiento, correción oportuna de RAFAs y valorar opciones adjuntas (Cirugia por ejemplo)

GRACIAS