Caso No 1 Dr. Leslie Soto A. Instituto de Medicina Tropical “AvH” Universidad Peruana Cayetano Heredia

Paciente mujer de 25 años Natural y procedente de: Arequipa Con diagnóstico de VIH hace 2 meses Se le realizó el diagnóstico debido a que la pareja es seropositivo Asintomática

Se prepara para TARGA Hemograma: Hto: 38 Leucocitos: 9,800 Glucosa: 88 Creatinina: 1 Urea: 23 TGO: 45 TGP: 39 FA: 111 HBsAg: Negativo VDRL: Negativo HCV: Negativo

Luego de cumplir con las citas con: Enfermería, Psicología y Servicio Social acude a control para firmar consentimiento informado Paciente con nauseas, vómitos Evaluada por Ginecología  diagnóstico de gestación de 7 semanas por FUR

Se le iniciará tratamiento ¿Qué esquema utilizaría?

Objetivos Conocer los esquemas de tratamiento que se utilizarán en mujeres gestantes Conocer que medicación no debe de utilizarse en mujeres gestantes Prepararse para el manejo de una paciente en trabajo de parto, en paciente con TARGA y sin TARGA Tipos de parto a recomendar

Pero, al estar gestando, sería este el mejor esquema? Según las guías internacionales la mujer no gestante debería de recibir: Efavirenz + (Lamivudina o Emtricitabina) + (Zidovudina o Tenofovir). Pero, al estar gestando, sería este el mejor esquema?

Antirretrovirales y Gestación Recomendación Droga Nucleósidos y Nucleótidos Recomendado AZT y 3TC Alternativos ddI, FTC, d4T, y ABC No se recomienda ddC Insuficiente datos para su recomendación TDF (efectos potenciales sobre el hueso fetal) Inhibidores de Fusión AII Recomendación Droga INNTR Recomendado NVP (evitarlo en mujeres con CD4> 250/mm3) No se recomienda EFV (puede considerarse en el segundo trimestre); DLV Insuficiente datos para su recomendación DLV Inhibidores de Proteasa NFV y SQV/r (Fortovase) Alternativos IDV, LPV/r, RTV APV, FPV, ATV Guías del DHHS

Nucleósidos y nucleótidos -Gestación Agente Estudios en Humanos en gestación Relaciones ABC No hay estudios Reacción de hipersensibilidad ddI PACTG 249 bien tolerado y buena farmacocinética Se incrementan las tasas de acidosis láctica, especialmente con la asociación de d4T 3TC Bien tolerado, buena farmacocinética AZT + 3TC -preferido TDF Estudio en primates muestran toxicidad en hueso neonatal en 25% ddC Raramente usado y tóxico AZT Extensos estudios Posible toxicidad mitocondrial (Francia) no refrendada en EEUU

No nucleósidos -Gestación Agente Estudios en Humanos en gestación Relaciones DLV No hay estudios, caos anecdóticos: 3/7 embarazos ectópicos Potencia y régimen de 3 veces al día EFV Teratogénico en humanos y primates. La FDA alerta su uso en el primer trimestre Teratogenicidad NFV Buena farmacocinética mostrada en PACTG 250, seguro y eficaz la dosis perinatal para prevenir la transmisión en muchos estudios Tratamiento crónico: altas tasas de reacciones adversas serios relacionadas a necrosis hepática con CD4 basal > 250/mm3 y reacciones de rash severo

Inhibidores de Proteasa - Gestación Agente Estudios en Humanos en gestación Relaciones APV No hay estudios Evitar la solución oral (propilen glicol). Consideraciones con la farmacocinética ATV Hiperbilirrubinemia, Consideraciones con la farmacocinética FPV Consideraciones con la farmacocinética IDV Disminución del área bajo la curva 60%-80% en embarazo Disminución del área bajo la curva en el embarazo. Consideraciones para hiperbilirrubinemia LPV/r NFV PACTG 353 Mostró dosis de 1250 mg 2v/día alcanzó niveles terapéuticos (No 750 mg tres veces al día) Consideraciones con la potencia del NFV SQV PACTG 386 mostró que SQV/r 800/100 mg 2v/día produjo niveles adecuados (pero no con SQV 1200 mg tres veces al día) Régimen preferido basado en IP

Régimen antirretroviral en Mujeres Embarazadas A. Protocolo ACTG 076 (Debería ser utilizado como parte del régimen antirretroviral en toda mujer gestante, de ser posible) Anteparto: AZT 300 mg bid o 200 mg tid VO, Desde la semana 14 hasta el parto Intraparto: AZT EV 2 mg/kg en la primera hora, luego 1 mg/kg/h hasta e parto Postparto: (infante): AZT jarabe 2 mg/kg VO c/6 horas (o 1.5 mg/kg c/6 horas EV) por 6 semanas

Régimen antirretroviral en Mujeres Embarazadas B. Régimen para el 2 y 3 trimestre Tratamiento Antirretroviral Standard, pero: Incluir AZT de acuerdo al protocolo 076 Tratamiento basado en el estatus inmunológico y clínico evitando: EFV, HU, AZT con d4T, d4T con ddI, AMP en solución Mujer gestante no tratada previamente con CV< 1000 c/mL y CD4>350 células/mL puede ser tratada con monoterapia con AZT, AZT + 3TC, o TARGA prefiriéndose este último.

Régimen antirretroviral en Mujeres Embarazadas C. Elecciones para mujeres no tratadas que se presenta en labor de parto y sus infantes NVP: 200 mg VO al inicio de la labor; Infante: monodosis de 2 mg/kg VO a las 48 a 72 horas AZT: 600 mg al inicio de la labor de parto y 300 mg VO cada 3 horas hasta el parto + 3TC 150 mg al inicio de la labor y 150 mg VO cada 12 horas hasta el parto; Infante AZT 4 mg/kg VO c/12 horas + 3TC VO c/ 12 horas por días AZT: 2 mg/kg en bolo luego 1 mg/kg/h en infusión hasta el parto; Infante: AZT 2 mg/kg VO c/ 6 horas por 6 semanas (Protocolo ACTG 076) NVP + AZT: NVP: 200 mg al inicio de la labor + AZT 2 mg/kg EV en bolo luego 1 mg/kg/h EV en infusión hasta el parto; Infante: NVP dosis única 2 mg/kg VO a las 48-72 horas + AZT 2 mg/kg VO cada 6 horas por 6 semanas

Manejo de mujeres gestante no tratadas incluyendo cesárea Tiempo de presentación Manejo recomendado Menos de 36 semanas Evaluación clínica, inmunológico y virológico; realizar pruebas de resistencia como en otros pacientes Si CV> 1000 ó CD4<350 TARGA con AZT (Protocolo 076) pero se considera el retraso del inicio antirretroviral hasta después de la semana 10 a 12 de gestación debido al efecto de los agentes antirretrovirales al tiempo de la organogénesis. Este riesgo no esta establecido con la posible excepción de EFV. Si CV < 1000 y CD4> 350 considerar monoterapia con AZT (Protocolo 076), AZT + 3TC o TARGA después del primer trimestre para prevención de la transmisión perinatal Monitorear CV y CD4 para planear el parto

Manejo de mujeres gestante no tratadas incluyendo cesárea Tiempo de presentación Manejo recomendado Mayor de 36 semanas Evaluación Standard clínica, inmunológica y virológica y prueba de resistencia Si CV> 1000 o CD4<350, TARGA con AZT (Protocolo 076) Si CV<1000 y CD4 >350, considerar monoterapia con AZT, AZT+3TC o TARGA para prevención de la transmisión perinatal CV> 1000 copias /mL: se aconseja que el parto por cesárea es posible que disminuya el riesgo de transmisión al infante, pero se debe de aconsejar sobre los riesgos y beneficios de estas decisiones

Manejo de mujeres gestante no tratadas incluyendo cesárea Tiempo de presentación Manejo recomendado Labor de parto Iniciar terapia (esquema de mujer sin tratamiento que se presenta en labor de parto) Evaluación post parto virológico e inmunológico de la madre para tratamiento antirretroviral El infante debe ser sometido a pruebas diagnósticas para HIV y determinar la necesidad de seguir tratamiento antirretroviral. Postparto Iniciar el protocolo neonatal de 6 semanas preferiblemente dentro de las 6 – 12 horas del parto La madre debe ser sometida a evaluación para determinar las indicaciones de recibir tratamiento antirretroviral.

Manejo de la mujer gestante tratada incluyendo cesárea Tiempo de presentación Manejo recomendado Menos de 36 semanas Continuar antirretroviral con monitoreo Standard, pero: Puede considerar la descontinuación durante el primer trimestre: todas las drogas deberían ser detenidas y reiniciadas simultáneamente para reducir el riesgo de resistencia Incluir AZT si es tolerado

Manejo de la mujer gestante tratada incluyendo cesárea Tiempo de presentación Manejo recomendado Mayor de 36 semanas Continuar tratamiento antirretroviral incluyendo AZT sin interrupción durante la labor y el parto Si CV> 1000 copias/mL considerar cesárea reduciría el riesgo de transmisión al infante, aconsejando sobre el riesgo y beneficio del mismo Cesárea planificada pero se presenta en labor o con membranas rotas Iniciar Protocolo ACTG 076 Si hay progresión rápida: parto vaginal Si se anticipa una labor larga considerar cesárea luego de la dosis carga de AZT o dar pitocin para acelerar el parto.

Tipo de parto y Terapia Tipo de Parto Terapia Cesárea Programarla para la semana 38 Si está en antirretroviral, AZT EV 3 horas antes de la cesárea y continuar con los otros antirretrovirales con la excepción de d4T Infante: Usar el protocolo 076

Tipo de parto y Terapia Tipo de Parto Terapia Parto vaginal Si esta en antirretroviral dar AZT EV con el inicio de la labor y continuar las otras drogas con la excepción de d4T Evitar la ruptura de membranas, fórceps, uso de vacuum Infante: Si la MADRE ESTA TRATADA, use el protocolo ACTG 076 SI LA MADRE NO ESTA TRATADA seguir los consejos antes mencionados

Drogas para infecciones oportunistas en el embarazo Agente Clase Recomendación Aciclovir B Para herpes severo, varicela, bien tolerado Albendazol C Teratogénico en roedores, reservado para microsporidiosis severa en el 2 y 3 trimestre Anfotericin Indicaciones standard Atovaquone Indicaciones standard, experiencia limitada Cidofovir Teratogénico en animales Ciprofloxacina Artropatía en perros no se recomienda en gestación Claritromicina Teratogénico en animales y tasa incrementada de abortos en mujeres – se prefiere azitromicinas para MAC Clindamicina Dapsona Experiencia limitada Doxiciclina D Riesgo en la dentadura de los infantes, evitar Eritromicina Etambutol Parece seguro en humanos Famciclovir Datoslimitados en humanos;reservado para herpes severo Fluconazol Defectos óseos en animales, reservarlo para infecciones fúngicas severas y establecidas. Se prefiere anfotericin B Flucitosina Defectos óseos en animales, usarlo después del primer trimestre Foscarnet Teratogénico en animales no hay datos en humanos, usar para CMV diseminado A: Estudios controlados; B: No hay evidencia de riesgo en humanos; C: Riesgo no descartado; D: Evidencia positiva de riesgo; X: Contraindicado en embarazo

Drogas para infecciones oportunistas en el embarazo Agente Clase Recomendación Ganciclovir C Teratogénico en animales; aunque limitado hay experiencia favorable en humanos Interferon Retrasar el tratamiento hasta el fin del embarazo INH Indicaciones Standard + piridoxina Itraconazol Teratogénico en animales y ver lo relacionado con los azoles en el embarazo, usar Anfotericin B para micosis sistémicas Metronidazol B Experiencia favorable, Indicaciones Standard Paromomicina No e absorbe, toxicidad fetal poco probable Pentamidina Embriocida en animales, experiencia limitada en mujeres Primaquina Experiencia limitada, riesgo teórico de anemia con la deficiencia de G6FD Ribavirina X Teratogénico en animales, no indicado en embarazo Rifabutina No teratogénico en animales Rifampicina Teratogénico en animales; indicado para TBC; vitamina K al nacer Sulfadiazina Posible kernicterus si se usa cerca del parto TMP - SMX Teratogénico en roedores; evitarlo en el primer trimestre si es posible Valaciclovir Pródromo de aciclovir Voriconazol D Teratogénico en roedores, se prefiere Anfotericin B

La paciente Inició TARGA a la semana 14: Nevirapina + Zidovudina + Lamivudina No presentó efectos adversos Se programó cesárea a la semana 38 Parto abdominal sin complicaciones RN vivo sin alteraciones, recibió profilaxis A los 18 meses se dosó Elisa HIV - Negativo

Bibliografía The (DHHS) Guidelines for the use of antiretroviral Agents in HIV-Infected Adults and Adolescents. http://www.aidsinfo.nih.gov/guidelines/ NEJM 1999;340:1723 J Infect Dis 2001; 183:539 www.APRegistry.com Pocket Guide. Adult HIV/AIDS treatment January 2005.Barlett, J.. Johns Hopkins University School of Medicine. Htt://www.hopkins-aids.edu/ Public Health Service Task Force Recommendations For The Use Of Antiretroviral Drugs In Pregnant HIV-1 Infected Women For Maternal Health And Interventions To Reduce Perinatal HIV-1 Transmission In The United States. June 23, 2004