TBC-SIDA Dr. Eduardo Gotuzzo Instituto de Medicina Tropical “Alexander von Humboldt” Universidad Peruana Cayetano Heredia

TBC Primaria5% desarrollan la enfermedad en 2 años 5% desarrollan la enfermedad en el transcurso de su vida 90% serán asintomáticos La TBC primaria progresiva ocurre con diseminación hematógena (en niños y ancianos, huésped inmunosuprimido) PulmonarMiliar TBC meningea

Riesgo para desarrollar TBC - Enfermedad Conversor reciente PPD (+) con cicatriz pulmonar en Rayos X Pacientes Inmunosuprimidos  Uso de corticoides por un largo periodo  Gastrectomia  Silicosis  Diabetes mellitus No-compensada Mujeres embarazadas con:  Lesion cavitaria curada  Cicatriz por TBC pero nunca recibió tratamiento

MANEJO CLINICO DE TUBERCULOSIS Riesgo para adquirir TBC en personal de Salud “HOSPITAL BROMPTON HA TRATADO MAS DE 15,000 CASOS DE TBC EN LOS ULTIMOS 20 AÑOS Y NO SE HA INFECTADO NINGUNA ENFERMERA NI MEDICO ” Williams, BMJ 1909;2:433

MANEJO CLINICO DE TUBERCULOSIS El cuidado de pacientes con TBC representa un riesgo ocupacional desde los 1950s. Docenas de estudios prospectivos bien conducidos de infección y tasas de enfermedad entre alumnos de enfermería y de medicina. El personal de Salud (PS) tienen un riesgo 2-10 veces mayor que la población general.

POBLACION BACTERIANA Cavidad Replicación activa Población Mutantes resistentes S, INH - IRF, PZA ? Macrófagos, replicación lenta Población PZA, RIF, INH Caseo Sólido, población de replicación lenta Mutante Resistente RIF, INH Bacilos durmientes Poca inmunidad - -

Efecto de la Direct Observed Therapy(DOT) en la Tasa de Resistencia a las drogas y Recaida de TBC NEJM 1994; 330:1179.

INDICACIONES PARA DOT Todos los casos de tuberculosis con esputo positivo Abuso de alcohol Personas indigentes Enfermedad resistente Historia de tratamiento previo con recaida Abuso de drogas endovenosas Trastornos siquiátricos o problemas de memoria Adherencia deficiente durante terapia inicial no supervisada Conversión de esputo lenta Adolescentes Demasiado enfermo para automanejar terapia Niños de padres que abusan del alcohol y drogas

Estudio de 2 regiones de China DOTS NO DOTS 1.Diagnóstico Esputo Rx. Torax 2.Tratamiento Standard No standard (guías) 3.Proveedor de.Mini-Hospital Hospital tratamiento.CS/Posta (“village docts”) La reducción fue significativamente más importante y sostenibles en áreas donde se usó DOT´s

Información de 1999 Brasil Perú Población 168 M 25M Nuevos casos TBC Tasa 74x x10 5 hab. Nuevos casos -BK(+) estimado BK (+) esputo notificado (75%) (96%) -BK (+) tratado bajo DOTS 2.108(7%) (casi 100%) - TBC con VIH 5% 1-2% -TBC-MDR No información 2-3% Update in TB Control-WHO-2001 (pag.36-39)

The Diagnosis of TB in Response to Years of Internal Control Efforts in Peru P.G. Suárez y col., Clin Inf Dis 2001;184;473

TBC: NUEVOS PROBLEMAS POR LA EPIDEMIA DE SIDA Infecciones “Nosocomiales” Incremento de casos en muchos países Incremento en los pacientes con VIH Aumento de transmisión en el personal de Salud (PS) Brotes de TBC-MDR nosocomial y transmisión al PS Interacción con drogas “mas potentes” AntiretroviralesInhibidores de Proteasa NNRTI

Numero Estimado de Adultos Infectados con TBC y VIH en 1995 Clin Inf Dis 1996; 22: 683.

Personas con VIH y TBC son más contagiosas, por ello es más probable que causen la diseminación nosocomial. El personal que trabaja con pacientes VIH y TBC tuvieron 7/85, pero los que trabajan con pacientes sin VIH y con TBC tuvieron 2/1079 (RR= 44.4) Perri. Infect Control Hosp Epid 1993; 14: 67.

TBC y SIDA Rayos X y clínica son diferentes Más compromiso bilateral Más enfermedad severa y rápida 2. Cuando la baciloscopía es positiva es 2 o La respuesta a tratamiento standard es bueno sólo cuando el paciente recibe 2 drogas diarias en 2a. fase o 9 meses de tratamiento. 4. La baciloscopía se negativiza más lentamente(más del 50% + al mes de tratamiento)

BROTES DE TBC MULTI-RESISTENTE FACTORES CONTRIBUYENTES (I) Convergencia de pacientes susceptibles (VIH, immunosuprimidos) con pacientes con TBC Demora en el diagnóstico de TBC Falta de sospecha clínica Patrón de Rayos X Demora en el Laboratorio Demoras en el reconocimiento de multi-resistencia Demoras en el uso de medicación efectiva

BROTES DE TBC MULTI-RESISTENTE FACTORES CONTRIBUYENTES (II) Demoras en el aislamiento Ventilación inadecuada en cuartos de aislamiento Duración del aislamiento Pronta interrupción del aislamiento Precauciones inadecuadas durante los procedimientos clínicos

TBC RESISTENTE EN RELACION AL VIH/SIDA

TBC-MDR en el Mundo 2.2% de los casos en el mundo son multidrogoresistente. Existe claras diferencias epidemiológicas entre los países en vías de desarrollo y los desarrollados HOT SPOTS (MDR >4% de casos de TBC): principalmente en los paises de bajos o medianos recursos económicos Considerar que algunas tasas de MDR aumentan cuando los casos decrecen; se requiere una profunda evaluación

Prevalence of MDRTB among new cases in Latin America

TBC-MDR Existen 2 indicadores adicionales necesarios: A. TBC-MDR Incidencia/100,000 habitantes/año B. Número esperado de casos nuevos con TBC-MDR/año A B Argentina4.51,598 Brazil1.01,591 Bolivia Cuba Peru 11.92,906 J Int TB and Inf. Dis 2000; 4: 387.

TBC-MDR Utilidad de la Biología Molecular La caracterización molecular en el futuro sería un medio de identificar cepas resistentes Hay cepas resistentes por una mutación que son de peor pronóstico que por otra (ej.: INH) sobretodo para contactos Hay cepas especialmente virulentas que han sido caracterizadas por biología molecular (ej.: la cepa W en brotes en EUA)

Impacto del Genotipo Especial en el Perfil de Resistencia (n= 277 cepas de Armenia, Kazahistan y Siberia) L. Rigouts/F. Portaels, 2001

TBC-MDR Tratamiento con 6-7 drogas Terapia diaria durante 18 meses Pobre adherencia Costo:  Profilaxis < 5 US Dollars  Tratamiento TBC-S US Dollars  Tratamiento TBC-MDR4,000 US Dollars Tasa alta de efectos colaterales Contactos familiares: Todavia no es evaluabe la profilaxis CDC recomienda Py2 mas fluoroquinolonas por 9 meses

Tratamiento TBC-MDR Convencer al paciente que puede ser la diferencia entre la vida y la muerte. Debe ser meticuloso y tolerar. Pero lo más importante es la DOT, cada dosis debe ser supervisad, por lo menos hasta que el esputo sea negativo No se deben tratar de “guardar reservas”: el paciente ya falló y no puede volver a fallar. Idealmente se debe iniciar el tratamiento con el paciente hospitalizado

TBC-MDR Cirugía Se ha descrito su mayor eficacia en aquellos resistenes a todo menos 2 o 3 drogas debiles y que tengan enfermedad localizada (poco frecuente). La tasa de cura es mayor si la cirugía se realiza cuando ya hay buena respuesta a la medicación. Por lo menos 2 meses luego de haber iniciado tratamiento. La administracion de tratamiento se continúa meses luego de la conversión del esputo, igual que sin cirugía.