SOPORTE NUTRICIONAL EN LA PATOLOGÍA RENAL Mª Amparo Lucena

FUNCIONES DEL RIÑÓN El riñón juega un papel vital en:  Equilibrio ácido-base  Metabolismo hormonal: renina, calcitriol y EPO  Equilibrio hidroeletrolítico

GRUPOS DE PACIENTES EN LA INSUFICIENCIA RENAL Insuficiencia renal crónica  en prediálisis  en hemodiálisis  en diálisis peritoneal  Insuficiencia renal aguda

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA Consecuencia de una serie de afecciones renales progresivas crónicas que afecten al parénquima renal o que obstruyan el sistema excretor. Los riñones sufren una pérdida PROGRESIVA e IRREVERSIBLE de nefronas funcionantes. Aumento del BUN. Aumento de la creatinina sérica.

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA Trastornos hidroelectrolíticos: deshidratación. potasio, fosfato y sulfato aumentan sus concentraciones. calcio disminuye. acidosis: descenso del bicarbonato y del pH plasmáticos. debido a la falta de hidroxilación renal del 25-OH-colecalciferol: alteraciones en el metabolismo del Ca++ y en la secreción de la PTH. Esto, unido a la retención de fosfato da lugar a la aparición de osteodistrofia renal. Consecuencias de la reducción del número de nefronas funcionales:

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA Hipertensión: expansión del volumen extracelular. Retención de nitrógeno: valores elevados de BUN, creatinina sérica y de urato. Anemia: debido fundamentalmente a una reducción en la producción de eritrocitos como consecuencia de una menor producción renal de EPO. Pero también a una ferropenia, a un bloqueo medular del hierro y a hemólisis. El bloqueo medular del f¡hierro ocurre en el contexto de un síndrome inflamatorio crónico.

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA  Trastornos digestivos: - aumento en la incidencia de hemorragia digestiva. - estreñimiento crónico por el uso de resinas de intercambio iónico para el tratamiento de la hiperpotasemia. - naúseas, vómitos, inapetencia.

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA  Trastornos neuromusculares: neuropatía periférica, trastornos musculares y cerebrales.  Lesiones cutáneas: pigmentación amarillenta,intenso prurito. La neuropatía periférica suele ser de tipo sensitivo (quemazón, perestesias)al inicio. Los trastornos motores son más tardíos. Son trastornos reversibles. Los tr. Musculares consisten fund en calambres y mioclonias sec. A hiponatremia e hipocalcemia. Trastornos cerebrales, son gralm. Asociados a hipertensión y se presentan en forma de convulsiones. La hiperpigmentación es debida a la anemia e hipercarotenemia.

OBJETIVOS DE LA INTERVENCIÓN NUTRICIONAL EN LA IRC  Minimizar la toxicidad urémica  Retrasar la progresión de la enfermedad renal  Evitar la malnutrición (estado de hipercatabolismo) Como veremos más adelante, las dietas bajas en proteínas han sido prescritas durante años, para aliviar los síntomas urémicos, disminuyendo las concentraciones del N ureico sérico o mejorando la acidosisa través de reducir la producción iones H.

CAUSAS DE MALNUTRICIÓN EN IRC Ingesta inadecuada de nutrientes. Anorexia. Aumento del catabolismo. Factores relacionados con la diálisis.

INGESTA INADECUADA DE NUTRIENTES. ANOREXIA.  Afectado el aparato digestivo: disgeusia, gastroparesia.  Efecto de los fármacos: dispepsia.  Hospitalización frecuente  Hiperleptinemia  Anemia leptina: horm. anorexígena. Sus niveles aumentan debido a una disminución del aclaramiento renal, principalm. En pac con insuf renal terminal.

CAUSAS DE MALNUTRICIÓN EN IRC Ingesta inadecuada de nutrientes. Anorexia. Aumento del catabolismo Factores relacionados con la diálisis

 Resistencia a la insulina. HIPERCATABOLISMO  Resistencia a la insulina.  Disminución de la acción biológica del IGF-1.  Aumento de los niveles circulantes de hormonas catabólicas: cortisol, glucagón y hormona paratiroidea (PTH). Catabolismo proteico

CAUSAS DE MALNUTRICIÓN EN IRC Ingesta inadecuada de nutrientes. Anorexia. Aumento del catabolismo Factores relacionados con la diálisis

FACTORES RELACIONADOS CON LA DIÁLISIS  Hemodiálisis:  Aumento del catabolismo por bioincompatibilidad de algunas membranas: cuprofano.  Pérdidas de AA ( 4-9 g/ sesión), péptidos ( 2-3 g/ sesión), vitaminas hidrosolubles y carnitina. En la diálisis peritoneal los paciente se absorben entre 500 – 800 kcal/ día en forma de glucosa, dependiendo de la pauta de díálisis. Membranas de cuprofano activan el complemento y la produccción de citoquinas.

FACTORES RELACIONADOS CON LA DIÁLISIS Diálisis peritoneal:  Pérdidas de AA (1,5 - 3g/ día) y de proteínas (5-15 g/ día)  Favorecen la anorexia la distensión abdominal y la absorción continua de glucosa.

EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL EN IRC  Conjunto de diferentes parámetros:  Ingesta dietética: ingesta diaria de nutrientes y síntomas GI que interfieran en la ingesta normal  Datos antropométricos  Valoración global subjetiva  Proteínas viscerales

PARÁMETROS ANTROPOMÉTRICOS  Peso corporal (peso seco en HD); en CAPD es frecuente la sobrehidratación.  IMC = peso/ altura2 (cm)  Pliegue tricipital  Circunferencia muscular del brazo (CMB)

VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA  Estimación de 4 parámetros:  Pérdida de peso  Anorexia  Grasa subcutánea  Masa muscular Ventajas

PROTEÍNAS VISCERALES: ALBÚMINA Y PREALBÚMINA En pacientes predialíticos o estabilizados con HD o DP nos informan del compartimento proteico visceral. En pacientes con IRC al inicio de la diálisis son factores predictivos del riesgo de mortalidad. Indican malnutrición calórico proteica una prealb < 30 mg/ dl o una alb < 3g/ dl. Limitaciones: una situación de estrés limita la especificidad de estos marcadores: proceso inflamatorio o la propia diálisis. Cierto estudio realizado en pacientes mayores de 75 años y sometidos a hemodiálisis, en el que se estudiaban los factores que influían en la supervivencia de estos pacientes, se vio que aquéllos que morían, tenían unos nivs de alb y prealb bajos.

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN PREDIÁLISIS Proteínas:  0.6 g prot/ kg peso ( peso ideal) (2/ 3 en forma de proteínas de alto valor biológico).  0.3 g prot, suplementadas con AA esenciales o cetoanálogos esenciales en pacientes con IRC terminal que no son candidatos o rechazan la diálisis.? ?? Aspectos controvertidos no demostrados con estudios controlados.

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN PREDIÁLISIS  Calorías:  35 Kcal/ kg/ peso ideal. En personas mayores de 60 años: 30 – 35 Kcal/ kg peso (ideal).  30% grasas del VCT con  10% grasas saturadas < 300 mg colesterol Aportar carbohidratos complejos

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN PREDIÁLISIS Sodio: 1000 mg/ día Fósforo: 5- 10 mg/ kg/ día (400-700 mg/ día). Usar quelantes por vía oral. Potasio: 1500-300 mg/ día Calcio: suplementos de 1500 mg/ día Vitaminas: requerimientos altos de vitaminas hidrosolubles y vitamina D3.

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES PARA PACIENTES EN DIÁLISIS Proteínas:  Hemodiálisis: 1.2 g/ prot peso ideal (2/ 3 en forma de proteínas de alto valor biológico)  Diálisis peritoneal: 1.3 g/ kg peso ideal (2/ 3 en forma de proteínas de alto valor biológico)

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES PARA PACIENTES EN DIÁLISIS  Calorías:  35 Kcal/ peso ideal. En personas mayores de 60 años: 30 – 35 Kcal/ kg peso ideal  30% grasas del VCT con  10% grasas saturadas < 300 mg colesterol Aportar carbohidratos complejos

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES PARA PACIENTES EN DIÁLISIS Sodio: 700-1000 mg/ día Fósforo: 500-1200 mg/ día. Usar quelantes. Potasio: 1500-2000 mg/ día ( 2000-3000 mg/ día en DP) Calcio: suplementos de 1500 mg/ día Vitaminas: requerimientos altos de vitaminas del complejo B y ácido fólico 1 mg/ d. Vitamina D3 , vit E 15 UI/ d y vit C ( no sobrepasar 200 mg/ d). requerimientos altos de vitaminas del complejo B (Tiamina 1.5 mg/ d, piridoxina 5 mg/ d, vit B12 5 mcg/ d)y ácido fólico 1 mg/ d. Vitamina D3 vit E 15 UI/ d y vit C ( no sobrepasar 200 mg/ d).

DIETAS HIPOPROTEICAS

OBJETIVOS DE LAS DIETAS HIPOPROTEICAS Retrasar el comienzo de la diálisis Mejorar la calidad de vida del paciente

DIETAS HIPOPROTEICAS Atender a dos aspectos: Cantidad adecuada de proteínas en la dieta Calidad de estas proteínas (composición):  AA esenciales  suplementos de cetoacidos análogos Se ha propuesto el tratamiento con suplem dietéticos con ceto –hidroxianálogos de los aa esenciales que actúan como precursores de los aa esenc sin aporte adicional de N y utilizando el exceso de éste existente en el organismo.

Objetivo del estudio: Establecer grados de recomendación basados en la eficacia y eficiencia del soporte nutricional prescrito a pacientes con enfermedad renal. Grados de recomendación: Grado A (buena): recomendaciones conclusivas. Grado B (evidencia limitada): recomendaciones no conclusivas Grado C (baja): la evidencia científica es insuficiente

 Pacientes estudiados: Pacientes con IRC en pre-diálisis Pacientes con IRC en diálisis Pacientes diabéticos con IRC  ¿Qué estudian?: ¿Cuáles son los efectos de la terapia nutricional sobre el curso de la IRC en la población general y en los pacientes diabéticos?

¿CÓMO INFLUYE LA TERAPIA NUTRICIONAL EN LA EVOLUCIÓN DE LA IRC? La mayoría de los estudios consideran que las dietas con restricción proteica (0.4 – 0,6 g/ kg/ día) y restringidas en fósforo (< 800 mg/ dl) enlentecen el deterioro de la función renal. Grado de recomendación A.

¿CÓMO INFLUYE LA TERAPIA NUTRICIONAL EN LA EVOLUCIÓN DE LA IRC? Una dieta hipoproteica ( 0.4 g/ kg/ día) + suplementos enterales para alcanzar 0.6g/ kg/ día, produce una mejoría de la función renal, y del estado nutricional. Grado de recomendación B.

¿CÓMO INFLUYE LA TERAPIA NUTRICIONAL EN LA EVOLUCIÓN DE LA IRC? No se recomiendan las dietas muy restrictivas en proteínas (0.3 g/ kg/ día) suplementadas con cetoanálogos. Grado de recomendación C.

¿CÓMO INFLUYE LA TERAPIA NUTRICIONAL EN LA EVOLUCIÓN DE LA IRC? Dietas hipoproteicas en diabéticos con nefropatía está indicada en diabéticos tipo I. Grado de recomendación A.

FRACASO RENAL AGUDO

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Es la disminución brusca, total o parcial, de la función renal por cualquier causa.  Tres grandes grupos:  IRA prerrenal  IRA parenquimatosa  IRA obstructiva

IRA PRERRENAL: Es consecuencia de la disminución de la presión de perfusión renal debido a un estado hipovolémico o de hipotensión sistémico causado por reducción del gasto cardiaco, reducción de las resistencias periféricas o ambos a la vez.  IRA PARENQUIMATOSA Debida a diversos tipos de enfermedades que afectan a las estructuras celulares renales. UROPATÍA OBSTRUCTIVA Se traduce en una anuria completa o en diuresis con volúmenes oscilantes si la obstrucción es episódica.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA  Fase oligúrica Anuria u oligoanuria con volúmenes inferiores a 400 ml/ 24h, situación que suele durar unos 7 – 15 días. Si el aporte de Na+ es excesivo tiene lugar hidratación global con aparición de edemas. Riesgo de sobrecarga ventricular y pulmonar. Son frecuentes las hemorragias digestivas altas secundarias al estrés.  Fase poliúrica o diurética Poliurias que pueden alcanzar hasta 5 litros. Difícil el control electrolítico. La reanudación de la diuresis marca el inicio de una mejoría clínica.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Elevación de la retención ureica que puede alcanzar los 0,5 – 1 g diarios, así como de otros residuos nitrogenados como el ácido úrico. Elevación de creatinina es más lenta Hiponatremia. Hiperpotasemia Acidosis metabólica. Cretinina: su producción es regular.

OBJETIVOS DE LA INTERVENCIÓN NUTRICIONAL EN EL FRACASO RENAL AGUDO Preservar la masa magra Cubrir requerimientos aumentados de nutrientes en el caso de paciente hipercatabólico PERO NO: minimizar la toxicidad urémica ni retrasar la progresión de la enferm renal (a diferencia de la IRC) Estimular la cicatrización Estimulación de la inmunocompetencia

NUTRICIÓN EN EL FRACASO RENAL AGUDO PROTEÍNAS:  FRA no hipercatabólico: 0,55 – 0,6 g prot/ kg/ día.  FRA en pacientes hipercatabólicos y/ o con hemodiálisis: 1 – 1,5 g prot/ kg peso/ día. Parece q sí hay acuerdo en este sentido ( no existe evidencia de mejoría al administrar AA esenciales versus no esenciales). Así se recomienda un soporte nutricional balanceado con aporte de AA esenciales y no esen. No superioridad de AA esenciales versus no esenciales.

NUTRICIÓN EN EL FRACASO RENAL AGUDO CALORÍAS:  FRA no hipercatabólico: 1,3 x Gasto energético en reposo.  FRA en pacientes hipercatabólicos y/ o con hemodiálisis: 1,5 – 1,7 x Gasto energético en reposo.

NUTRICIÓN ARTIFICIAL EN INSUFICIENCIA RENAL

NUTRICIÓN ENTERAL INTRADIÁLISIS 85 pacientes con IRC malnutridos, en HD. Un suplemento nutricional durante la diálisis (475 kcal, 16,6 g prot, 22,7 g grasas y 52,8 g HC). 6 meses Mejoría significativa en alb, prealb y puntuación de la VGS. Conclusión: un suplemento oral durante la HD mejora marcadores nutricionales en pacientes con IR crónica malnutridos. Caglar k, et al. Kidney Int 2002(Sept); 62: 1054-59.

NUTRICIÓN PARENTERAL EN PACIENTES CON IRC  Al estar en anuria, la NP debe ser de volumen limitado, por lo que se debe administrar a través de un catéter central.  Por tanto , no son pacientes candidatos a NPP.

NUTRICIÓN PARENTERAL INTRADIALÍTICA Ventajas El alto flujo de la fístula arteriovenosa hace que sea una vía central.  Se aprovecha el tiempo de la diálisis para administrar la NP, de forma que el exceso de agua y/ o electrolitos puede evitarse por la hemodiálisis. Por lo q podemos admin la NP con osmolaridad elevada en escaso volumen, sin los riesgos de y costesde canalizar una vena central.

NUTRICIÓN PARENTERAL INTRADIALÍTICA Inconvenientes  El hecho de limitar la nutrición a 4 horas/ 3v sem, lo encuendra dentro de un método de suplementación nutricional y no como un soporte nutricional total.  Es una forma no fisiológica de administrar los nutrientes y además, en corto espacio de tiempo, pudiendo aparecer hiperglucemia e hiperlipidemia.  Alto coste  Pocos estudios Aporte máx de glucosa es de 5-7 mg/ Kg / min si sobrepasamos ese dintel pueden aparecer efectos sec por sobrecarga de CH en forma de hiperglucemia, sobrecarga de CO2, esteatosis hepática y aumento de la termogénesis.

NUTRICIÓN INTRADIÁLISIS PERITONEAL -En la CAPD los pacientes absorben entre 500 y 800 kcal/ día en forma de glucosa, dependiendo de la pauta de diálisis. -Se ha intentado utilizar la vía peritoneal como vía de administración de AA mediante 2 técnicas:  Aporte de AA más la glucosa convencional en la misma bolsa. Son soluciones poco estables, alto coste. No se utilizan.  Aporte de sólo AA. Se sustituye una de la bolsas de glucosa por una bolsa de AA al 1,1 %, coincidiendo con una de las comidas, ya que se aprovechan mejor los AA, al haber un aporte calórico. Inconveniente acidosis metabólica.