Características clínica de alto riesgo para hemorragia subaracnoidea en pacientes con cefalea aguda High risk clinical characteristics for subarachnoid haemorrhage in patients with acute headache: prospective cohort study BMJ 2010;341:c5204 Ateneo Bibliográfico Servicio de Clínica Médica Presentador Dr. Ernesto Ruiz

La cefalea representa alrededor del 2% de los motivos de consulta en guardia. A pesar de que la hemorragia subaracnoidea solo es responsable del 1 a3% de estas cefaleas, descartarla es un desafío diagnóstico. Cefalea muy severa, de comienzo abrupto, con Déficit neurológico, directo a estudio de imágenes

Cefalea intensa solamente, sin signos neurológicos, 50 % de los pacientes. Estudiamos (neuro-imagen, PL)?

95% de las neuro-imagenes indicadas para descarter hemorragia subaracnoidea son negativos, por lo que es necesario hacer una PL

Objetivo Identificar carácterísticas clinicas de alto riesgo de hemorragia subaracnoidea en pacientes con cefalea, sin antecedentes neurológicos

Diseño Estudio de cohortes prospectivo multicentrico Escenario Seis hospitales universitarios en Canadá Six university affiliated tertiary care teaching hospitals in Canada. Data collected from November 2000 until November 2005.

Diseño Estudio de cohortes prospectivo multicentrico Escenario Seis hospitales universitarios en Canadá Estudio realizado entre noviembre de 2000 a noviembre de 2005

Métodos Población Pacientes mayores a 16 años Alertas (Glasgow 15) Que consultaron a la guardia Por cefalea no traumática, que alcanzara el máximo dolor en una hora o con síncope asociado a la cefalea

Métodos Exclusiones Antecedentes de tres o más cefaleas recurrentes de similares características en el último semestre Derivados de otros centros para confirmar HAS Que volvieran para una re-evaluación, si ya habían sido estudiados con TAC o PL Con edema de papila Signos de foco nuevos Diagnóstico previo de aneurisma cerebral o HAS o tumor cerebral o hidrocefalia

Métodos El médico de guardia llenó una hoja de registro, sobre presencia o ausencia de 33 signos En los casos con estudios negativos se realizó un seguimiento telefónico al mes y a los 6 meses

Métodos Medidas de resultado HAS por TAC (sangre en TAC sin contraste, xantocromia en el LCR, o GR (>5×106/l), Con aneurisma o MAV evidente en la angiografía

Métodos Análisis de los datos Por análisis univariado, se determinó la fuerza de asociación entre 26 de las posibles variables predictoras Para las variables contínuas, se buscaron puntos de corte que las dicotomizaran Después se realizó el análisis multivariado, mediante análisis de partición recursivo de χ2

Resultados Pacientes elegibles (n=3049) Se perdieron (n=1050) Se enrolaron (n=1999) Se perdieron de seguimiento (n=26) HSA (n=130)

Resultados Estudios TAC 1606 (80.3) PL 905 (45.3) TAC o PL 1657 (82.9) Ambos 854 (42.7) Angiografía 167 (8.4) Internados 204 (10.2) Muertos 12 (0.6) Final diagnosis Cefalena benigna 1011 (54.1) Migraña 510 (27.3) HSA 130 (6.5)

Tres reglas de predicción Edad >40 Queja de dolor o rigidez de nuca Pérdida de conciencia presenciada por un testigo Comienzo con el esfuerzo Onset with exertion Rule 2 Llegada en ambulancia Edad >45 Vomito, por lo menos una vez TA diastolica >100 mm Hg Rule 3 TA sistólica >160 mm Hg Edad 45-55 Con una o más de estas variables, TAC/PL

Tres reglas de predicción Edad >40 Queja de dolor o rigidez de nuca Pérdida de conciencia presenciada por un testigo Comienzo con el esfuerzo Onset with exertion Regla 2 Llegada en ambulancia Edad >45 Vomito, por lo menos una vez TA diastolica >100 mm Hg Regla 3 TA sistólica >160 mm Hg Edad 45-55 Con una o más de estas variables, TAC/PL

Conclusiones En un estudio multicéntrico, de 5 años de duración, se construyeron tres reglas de predicción usando información clínica, para identificar pacientes con cefalea, sin signos neurológicos que requieran ser estudiados para descartar una HSA Llegar en ambulancia, Edad ≥40, Dolor o rigidez de nuca Comienzo con el ejercicio, Vomitos Pérdida de la conciencia presenciada por un tercero Presión arterial elevada se asociaron fuertemente con presencia de HAS La presencia de uno o más de estas variables, en un paciente con cefalea no traumática, que alcanza su máximo en una hora y que no se parece a cefaleas previas, debería llevar a estudios para descartar HSA