Gustilo IIIA: Extensas laceraciones o colgajos. Traumatismo de alta energía independientemente del tamaño de la herida. Cobertura adecuada de hueso. Hay delimitación. Lesión nerviosa o tendinosa

Gustilo IIIB: Perdida extensa de partes blandas. Despegamiento perióstico. Exposición del hueso. Generalmente contaminación masiva. Pobre demarcación de la herida Lesión arterial

Gustilo III C: Amputación traumática

Aspectos bacteriológicos en la emergencia Toda fractura expuesta está contaminada y una infección no puede producirse sin la presencia de tejidos necróticos. Toxoide y gamaglobulina antitetánica. Antibioticoterapia inmediata EV. Gustilo I y II: Cefalosposina de 1° gen, 1-2 gr. Bolo EV IO seguido 1gr c/ 6 hs. En alérgicos, Rifampicina buena penetración osea, liposolubilidad.

Aspectos bacteriológicos en la emergencia (cont.) Gustilo III (A, B & C): Cefalo. de 1° Gen. + Aminoglucosido (Gram- y estafilococos). Si sospecha cepas R a aminoglucosidos (IH), amikacina (Gram- estafilococos y neumococos). Alternativa cefalo. de 3° gen. Heridas muy sucias o del campo: cefalo de 1° + aminoglucosido + metronidazol

Tratamiento de fracturas expuestas, Objetivos. Conservación de la vida. Conservación de la extremidad. Prevención de la infección. Preservación de la función (salvo articulación destruida, perdida de grupo muscular importante ó nervio esencial).

Manejo general, pasos a seguir. Asistencia inicial realizada por equipo de trauma especializado. Traumatología: Cobertura de heridas con gasa esteril, que deben permanecer hasta llegar a QX. Inmovilización de la fractura. Tomar pulsos arteriales, si están ausentes, maniobras de reduccción pueden normalizar flujo sanguineo. Luxaciónes o procidencias de fr. Fx.que causen compresión de partes blandas o elem. nobles deben ser reducidas.

Técnica QX Quitar vendajes esteriles. Coerción de la hemorragia. Limpieza mecánica. Limpieza QX. Incisiones de ampliación. Irrigación de la herida. Debridamiento QX: Resecar piel fascia, tendón y músculo necrótico. Fasciotomías preventivas. Hueso: extremos deben ser lavados de cuerpos extraños, fragmentos desvascularizados resecados (potenciales secuestros). Sup. Articulares conservadas en lo posible (congruencia articular).

Técnica QX (cont.) Estabilización de la fractura: Restaura alineación de estructuras oseas neurovasculares y musculares, disminuye inflamacion, restaura retorno venoso disminuyendo daño a partes blandas producido por movilización excesiva. Permite la rápida movilización del paciente. Elimina necesidad de tracción esq. ó yesos. Disminuye complicaciones respiratorias. Facilita cuidado de enfermería. Traslados más sencillos para estudios post.

Sindrome compartimental Definición: condición en la cual una presión elevada de un compartimiento cerrado reduce la presión de perfusión capilar por debajo del nivel necesario para la vitalidad tisular. Fisiopato: Acumulación de liquido en los espacios extra e intra celulares, provocando ↑ de la pres. intra compartimental en concausalidad con la inextensibilidad de la fascia muscular. Presión tisular en condiciones Normales: 9-15 mmhg. Presiones > 30mmHg durante 8hs, produce necrosis mioneural irreversible. Dg. de certeza: Pres. intracomp. Puede medirse con manómetro.

Sindrome compartimental (cont.) Dg. temprano por reconocimiento de síntomas y signos de la presión elevada. Dolor desmedido con resp. a lesión causal. No alivio ó agravamiento de dolor en inmovilización. Aumento de tensión local: signo más temprano.Aumento de dureza en todo el comp. Déficit sensitivo: parestesias, luego hipoestesia y anestesia en territorios de nervios comprometidos. Dolor en distención muscular: signo común a toda lesión isquémica. Pulsos Normales: Pres. Comp. 50-60mmhg suficiente para producir el sme comp, no para ocluir grandes arterias. Confirmación diagnóstica: monitoreo de la presión intracompartimental.