Hipertensión e insuficiencia cardiaca Caso clínico Hipertensión e insuficiencia cardiaca Dr. Besada Gesto, José Ricardo Dr. Santos Rodriguez. José Antonio C.de S. de Rianxo Grupo Barbanza

Enfermedad actual Mujer de 59 años, diagnosticada de HTA esencial hace 14 años, a tratamiento con diltiazem a dosis de 240 mg/día. Refiere padecer desde hace tres meses cansancio muscular y disnea (sensación de falta de aire), que limitan ligeramente su actividad física habitual. No refiere dolor torácico ni palpitaciones. Antecedentes personales: * HTA. * Obesidad. * Menopausia a los 50 años. * Cérvicoartrosis con cervicalgias periódicas, para las que utiliza ibuprofeno, 1.200 mg/día. * No refiere hábitos tóxicos. * No cumple las dietas hiposódica e hipocalórica indicadas. NOTA: se dejarán estos aspectos para la discusión de los factores precipitantes y/o desencadenantes de la ICCC.

Exploración física Paciente ligeramente disneica. IMC: 31 Kg./m2. Buena coloración de piel y mucosas. PA: 168/98 mm Hg (promedio de 2 medidas). FC: 96 lpm, rítmico. AC: soplo sistólico II/VI (foco aórtico). ¿Tercer ruido (S3)?. AP: crepitantes bibasales. Cuello: ausencia de soplos, ingurgitación yugular y bocio. Abdomen: no órganomegalias ni soplos. Extremidades: pulsos pedios positivos, edemas bilaterales con fóvea.

Diagnóstico diferencial Insuficiencia cardíaca EPOC/asma bronquial Obesidad Insuficiencia venosa crónica Ansiedad/depresión Anemia

Exploraciones complementarias LABORATORIO ECG Rx SIMPLE DE TÓRAX FONDO DE OJO

Laboratorio Hematología: Hb: 13,1 g%; Hto.: 41,6 % (3 series normales) Bioquímica: Glucosa: 97 mg/dl; creatinina: 1,2 mg/dl; ácido úrico: 6,1 mg/dl; colesterol: 210 mg/dl; TGC: 177; HDL: 49; LDL (estimado): 126; GOT: 16 mU/ml; GPT: 19 mU/ml; Na+: 144 mmol/l; K+: 4,3 mmol/l; Orina de 24 horas: Proteinuria: 0,5 g; Na+: 90 mmol; K+: 30 mmol

ELECTROCARDIOGRAMA ECG: Hipertrofia ventricular izquierda

Índice cardiotorácico > 0,50 Rx (PA) de tórax Índice cardiotorácico > 0,50

Retinopatía hipertensiva grado II: signos de cruce arteriovenosos Fondo de ojo Retinopatía hipertensiva grado II: signos de cruce arteriovenosos

Diagnóstico definitivo HTA esencial Obesidad Cérvicoartrosis Cardiopatía hipertensiva con ICCC, clase funcional II de la NYHA

Otras pruebas ECOCARDIOGRAMA Pruebas de función tiroidea Ecografía renal

¿Qué actitud adoptaría? ¿Derivaría a Urgencias? ¿Interconsulta con Cardiología? ¿Iniciaría el tratamiento en Atención Primaria?

Actitud Se inicia el tratamiento en Atención Primaria Interconsulta con Cardiología Control y seguimiento mixto: Atención Primaria-Cardiología

Tratamiento (1) Control riguroso de la presión arterial, diuresis y peso Dieta hipocalórica e hiposódica Reposo relativo Clortalidona: 25-50 mg/día Ramipril: 2,5-5 mg/día (dosis inicial). Al mes 10 mg/día Se remite a cardiología para: Valoración de la disfunción ventricular Revisión de la pauta terapéutica

Evolución  Al mes la paciente presentaba: PA de 132/86 mm Hg y disnea únicamente de grandes esfuerzos, con ausencia de edemas periféricos.  ECOCARDIOGRAMA (3 meses): ventrículo izquierdo ligeramente dilatado e hipertrófico, signos de alteración de la relajación ventricular izquierda y función sistólica ligeramente disminuida (FEVI: 42%).

Justificación del tratamiento (1) Los objetivos del tratamiento del paciente hipertenso con ICCC no deben dirigirse sólo a mejorar el rendimiento miocárdico, actuando sobre la precarga, poscarga, inotropismo y cronotropismo, sino también a favorecer la inhibición de los mecanismos de la activación neurohumoral. De igual forma, se deben utilizar fármacos que, como los IECA, regresen la hipertrofia ventricular izquierda.

Justificación del tratamiento (2) El tratamiento con diuréticos ha de ser siempre gradual (retención de líquidos) y asociado a IECA. Otros fármacos: Betabloqueantes Alfabetabloqueadores Bloqueadores de los canales del calcio no dihidropiridínicos de vida media-larga Nitratos Digoxina ARA II

Comentario (1) Las dos causas más frecuentes de ICCC en nuestro medio son patologías muy prevalentes en Atención Primaria: Cardiopatía isquémica HTA El médico de Atención Primaria juega un papel primordial en la prevención, diagnóstico precoz, tratamiento y seguimiento de la ICCC.