“Significado pronóstico de la hipertensión portal en la cirrosis” Dr. Martin Barrabino GASTROENTEROLOGIA – HOSPITAL CORDOBA

La inclusión de la determinación de aminotransferasas y fosfatasa alcalina (FA) como parte de la analítica rutinaria de los pacientes en atención primaria y en la atención hospitalaria, ha provocado un incremento en la detección de alteraciones hepáticas en fase asintomática.

Causas de alteración de las transaminasas que sugieren daño hepático agudo y/o crónico Causas de daño hepático agudo Causas de daño hepático crónico Hepatitis aguda viral Abuso de alcohol Isquemia/ hipoxia hepática Hepatitis crónica viral B y C Hepatitis tóxica Hepatopatía grasa no alcohólica Obstrucción biliar Fármacos Hepatitis autoinmune Hepatitis autoinmune Enfermedad de Wilson Hemocromatosis Otras causas infecciosas: CMV, VEB, Enfermedad de Wilson VHS, VVZ, VHE, VHD, toxoplasmosis, sífilis, etc. Déficit de a1-antitripsina Porfirias hepáticas Enfermedad celiaca Enfermedad tiroidea Miopatías congénitas y adquiridas CMV = citomegalovirus; VEB = virus Epstein-Barr; VHS = virus herpes simple; VVZ = virus varicela-zoster; VHE = virus de la hepatitis E; VHD = virus de la hepatitis delta.

Conocer la Historia Natural de la enfermedad Reconocer los puntos de inflexión que determinan los estadios de la enfermedad Definir los factores predictivos de morbimortalidad FORMULACIÓN DE PRONÓSTICO BASE DE TOMA DE DECISIONES (ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS) INFORMACION ADECUADA LA PACIENTE HOY LA CIRROSIS ES EL CLARO EJEMPLO DE ESTE DIAGRAMA

DEFINICIÓN CLASICA DE CIRROSIS END POINT DE LAS ENFERMEDADES HEPATICAS CRONICAS EL PARADIGMA DE LA ENFERMEDAD ES EL TRASPLANTE HEPATICO El término paradigma se origina en la palabra griega παράδειγμα (paradeigma), que significa "modelo" o "ejemplo". Dentro de la ciencia normal, un paradigma es el conjunto de experimentos modélicos capaces de ser copiados o emulados. La palabra paradigma es también utilizada para indicar un patrón o modelo,

HIPERTENSIÓN PORTAL ES LA COMPLICACION MAS IMPORTANTE DE LA CIRROSIS SUS MANIFESTACIONES CLINICAS MARCAN LA HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD DEFINIENDO LOS ESTADIOS EVOLUTIVOS DE LA CIRROSIS PRINCIPAL CAUSA DE MORBIMORTALIDAD

HIPERTENSIÓN PORTAL REPERCUSIONES SOBRE LA CIRCULACIÓN SISTEMICA CIRCULACION O ESTADO HIPERDINAMICO CON COMPROMISO DE TERRITORIOS: ESPLANICOS, HEPATICOS, PULMONAR, RENAL Y CEREBRAL SINDROME DE DISFUNCION CIRCULATORIA CON ESTADIO FINAL EN LA FALLA MULTIORGANICA ESTO DEFINE QUE SEAN ESTAS COMPLICACIONES LAS DETERMINATES DEL MAL PRONOSTICO DE LA CIRROSIS

FASE 1= CIRROSIS COMPENSADA = PRESION PORTAL NORMAL (La presión portal está establecida entre dos parámetros: el flujo venoso portal y la resistencia al flujo en el interior del hígado. El flujo venoso portal está determinado y regulado por la sangre proveniente del área esplácnica y toda resistencia a ese flujo en un sector o en la totalidad del árbol portal ) La presión portal normal está entre 10 y 15 cm de H2O (1 mmHg = 1,3 cm de H2O) (7,5 -11 mmHg) NO HAY VARICES NI ASCITIS. EVOLUCIÓN DE CIRROSIS CON AUMENTO DE LA PRESIÓN PORTAL (HIPERTENSOIN PORTAL Y/O DISFUNCION HEPÁTICA) FASE II = CIRROSIS DESCOMPENSADA ASCITIS HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL X HTP ICTERICIA ENCEFALOPATIA

CIRROSIS DESCOMPENSADA INDICE DE DESOMPENSACION ES DE 5 AL 7 % X AÑO (EVENTO MAS FRECUENTE ASCITIS). ES ACELERADA LA PROGRESION DE LA ENFERMEDAD POR: SANGRADO O RESANGRADO DE VARICES INSUFICIENCIA RENAL-SINDROME HEPATORENAL ASCITIS REFRACTARIA SEPSIS O PBE SINDROME HEPATOPULMONAR

El SÍNDROME HEPATOPULMONAR puede definirse por la tríada clínica: Criterios para el diagnostico de Síndrome Hepatorenal Creatinina serica >1.5 mg/dl o Clearence de cretinina < 40 ml/ min. Sodio urinario < 10 mmol/ lt. Ausencia de shock, sepsis, perdida de fluidos, o tratamiento actual con drogas nefrotoxicas. Ausencia de proteinuria (<500 mg/día) o hematuria (< 50 gr por campo de gran aumento). Ausencia de uropatía obstructiva o enfermedad en el parénquima renal confirmado por ecografía. Tipos de Síndrome hepatorenal Tipo I : Deterioro progresivo de la función renal (duplicación de los valores de creatinina por encima de 2.5 mg/dl en menos de 2 semanas). Tipo II: Deterioro lento de la función renal. El SÍNDROME HEPATOPULMONAR puede definirse por la tríada clínica: enfermedad hepática, incremento del gradiente alveolo/arterial de oxígeno vasodilatación pulmonar.

EL HEPATOCARCINOMA (HCC) ACELERA EL PROCESO EN CUALQUIER ESTADIO LA ESTADIFICACION DE LA CIRROSIS EN COMPENSADA Y DESCOMPENSADA: ESTA BASADA SOLO EN PARAMETROS CLINICOS ES REPRODUCIBLE IDENTIFICA PACIENTES CON SIMILARES INDICES DE PROGRESION Y ESPECTATIVA DE SOBREVIDA: C. COMPENSADA SOBREVIDA DE 12 AÑOS C. DESCOMPENSADA SOBREVIDA DE 02 AÑOS

(CONSENSO DE BAVENO IV) METAANALISIS DE 93 TRABAJOS DE ESTUDIOS PRONOSTICOS MUESTRA LA APARICION DE MANIFESTACIONES CLINICAS MODIFICA LA SOBREVIDA EMPEORANDOLA A UNA MEDIA DE 1 AÑO EN EL 98% DE LOS PACIENTES CON CIRROSIS COMPENSADA 71% DE LOS PACIENTES CON CIRROSIS DESCOMPENSADA HAY 4 ESTADIOS CLINICOS DE CIRROSIS QUE TIENEN PRONOSTICOS DIFERENTES Y SU PROGRESION LA MARCA LA HIPERTENSOIN PORTAL (HTP) (CONSENSO DE BAVENO IV)

LOS ESTADIOS I Y II CORRESPONDEN A ESTADIO I: AUSENCIA DE VARICES Y ASCITIS Mortalidad 1% al año 11,4% pacientes al año progresan a II o III (7% x varices – 4,4% Ascitis con o sin varices) ESTADIO II: VARICES ESOFAGICAS SIN ASCITIS Y SIN HEMORRAGIA Mortalidad 3,4% al año 10,6 % pacientes al año progresan a III o IV (6,6% por ascitis – 4 % x sangrado) LOS ESTADIOS I Y II CORRESPONDEN A CIRROSIS COMPENSADA

LOS ESTADIOS III Y IV CORRESPONDEN A CIRROSIS DESCOMPENSADA ESTADIO III: ASCITIS CON O SIN VARICES ESOFAGICAS QUE NUNCA SANGRARON Mortalidad 20% al año 7,6 % de los pacientes al año progresan a estadio IV. ESTADIO IV: SANGRADO VARICEAL CON O SIN ASCITIS Mortalidad 57% al año (de estos el 50% dentro de las 6 semanas del episodio inicial) LOS ESTADIOS III Y IV CORRESPONDEN A CIRROSIS DESCOMPENSADA EL HCC SE DESARROLLA EN UN 3% AL AÑO Y TIENE EMPACTO NEGATIVO SOBRE LA EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD

LA APARICION DE ALGUNAS COMPLICACIONES DE LA HTP EN ESTADIOS AVANZADOS COMO ASCITIS REFRACTARIA HIPONATREMIA DILUCIONAL SEVERO DETERIORO HEMODINAMICO SINDROME HEPATORENAL ASCITIS REFRACTARIA: 5 AL 10% AL AÑO EN PACIENTES ASCITICOS ASOCIADO A SINDROME HEPATORENAL TIPO II SOBREVIDA 30% A 2 AÑOS. HIPONATREMIA DILUCIONAL: 14% DE LOS CIRROTICOS AL AÑO. PREVALENCIA DE 50% EN ASCITICOS REFRACTARIOS. MARCADOR DE MAL PRONOSTICO. INCORPORADO AL MELD (MELD Na) MEJORO SU CAPACIDAD PREDICTIVA DE MORTALIDAD

SINDROME HEPATORENAL TIPO I: Máxima expresión de la disfunción circulatoria Sobrevida de 7 días y frecuente asociación con Infección Bacteriana Las infecciones tienen impacto negativo. La PBE tiene mortalidad de 20 – 30%, y su relación con el Sind. HR es del 30% Tipos de Síndrome hepatorenal Tipo I : Deterioro progresivo de la función renal (duplicación de los valores de creatinina por encima de 2.5 mg/dl en menos de 2 semanas). Tipo II: Deterioro lento de la función renal.

Tiempo de Protrombina (%) PREDICTORES DE MORTALIDAD El Score de Child Pugh resulto en estudios recientes el predictor mas robusto de mortalidad Hallazgos Score 1 Score 2 Score 3 Bilirrubinemia (mg) Bilirrubinemia (mg) (pacientes con ENF COLESTATICAS) 1-2 1-4 2-3 4-10 >3 >10 Tiempo de Protrombina (%) ≥50 30-50 ≤30 Albuminemia (g/l) >3,5 2,8-3,4 <2,8 Ascitis No Leve Mod-Severa Encefalopatía Grado 1-2 Grado 3-4 Clase Puntaje Sobrevida 1 año Sobrevida 2 años A 5-6 100 85 B 7-9 80 60 C 10-15 45 35

OTROS PREDICTORES: 1. CIRROSIS COMPENSADA otros predictores significativos resultaron relacionados a Hipertensión Portal: Varices esofágicas. Esplenomegalia. Plaquetopenia. Hipergamaglobulinemia (expresión de shunting porto sistémico). 2. CIRROSIS DESCOMPENSADA, además del Child Pugh y HCC, otros fuertes predictores de mortalidad son: Sangrado variceal Disfunción Renal

MELD MELD (Model for End Stage Liver Disease) Es un modelo matemático de predicción de la sobrevida de una persona con enfermedad hepática El cálculo está basado en la siguiente fórmula: MELD Score = 9,57 Ln (Creat) + 3,78 Ln (Bili) + 11,2 Ln (INR) + 6,43 Consideraciones: El rango de valores va de 6 a 40. El valor mínimo es 1 para cada una de las variables. Se usa para pacientes mayores de 12 años. El valor se redondea al entero más cercano. Si el paciente ha sido sometido a diálisis (al menos 2 veces durante la semana anterior), el valor de creatinina a considerar es 4 mg/dL.

GRADIENTE DE PRESION VENOSA HEPATICA (GPVH) GPVH = PRESION DE ENCLAVAMIENTO SUPRAHEPATICO – PRESION LIBRE VENOSA SUPRAHEPATICA MEDIDA PRECISA DE PRESION PORTAL EN CIRROSIS GPVH>= 10 mmHg RIESGO DE VARICES O ASCITIS GPVH>= 12 mmHg UMBRAL PARA LA RUPTURA VARICEAL ES EL INDICADOR MAS IMPORTANTE PRONOSTICO DE LA CIRROSIS HEPATICA

GPVH> 10 mmHg PREDICTOR INDEPENDIENTE DE DESARROLLO DE VARICES EN ESTADIO I ES INDICADOR DE PRONOSTICO DE SANGRADO CON CIRROSIS COMPENSADA O DESCOMPENSADA CON O SIN HEMORRAGIA PREVIA. REDUCIR POR DEBAJO DE 12 mmHg ANULA EL RIESGO DE SANGRADO O RESANGRADO REDUCIR EL GPVH 20% DEL BASAL DISMINUYE EL RIESGO DE SANGRADO OBJETIVOS HEMODINAMICOS DEL TRATAMIENTO DE HTP ESTOS PARAMETROS ESTAN ASOCIADOS CON LA DISMINUCION DE OTRAS COMPLICACIONES (ASCITIS, ENCEFALOPATIA, PBE) MEJORA EL PRONOSTICO

DISMINUIR > Ó = 20% DEL GPVH BAJA LA MORTALIDAD EN LOS ESTADIOS III Y IV ES INDICADOR DE MORTALIDAD INDEPENDIENTE DE LA FUNCION HEPATICA DISMINUIR > Ó = 20% DEL GPVH BAJA LA MORTALIDAD

1- DESARROLLO DE LA HTP CLINICAMENTE SIGNIFICATIVA MARCA EL CONCLUSIONES: 1- DESARROLLO DE LA HTP CLINICAMENTE SIGNIFICATIVA MARCA EL HITO EN LA EVOLUCION DE LA CIRROSIS COMO IMPACTO NEGATIVO. 2- HISTORIA NATURAL CONOCIMIENTO ESTRATEGIAS DE PREVENCION Y TRATAMIENTO FACTORES PREDICTORES DE PEOR PRONOSTICO SANGRADO O RESANGRADO SIND. HEPATORENAL PBE PERMITE IDENTIFICAR A CANDIDATOS PARA EL TX HEPATICO 3- QUEDA VERIFICAR QUE PUEDE APORTAR EL GPVH EN LOS SCORES PRONOSTICOS YA ESTABLECIDOS

“Significado pronóstico de la hipertensión portal en la cirrosis” FIN “Significado pronóstico de la hipertensión portal en la cirrosis” PRESENTADO POR : Servicio de Hepatología Hospital Británico de Buenos Aires – Dra. Nora Fernández EN EL MARCO DE: Simposio Internacional Complicaciones de la Cirrosis Junio de 2007 – A.A.E.E.H