Leishmaniasis Visceral Canina en la Argentina Aspectos clínicos M.V. José Octavio Estévez Posadas, Misiones José Octavio Estévez – 2009

Leishmaniasis visceral canina Parasitosis producida por Leishmania chagasi (familia Tripanosomatidae, orden Kinetoplastidia ), transmitida (en América) por el díptero flebotomíneo Lutzomyia longipalpis. José Octavio Estévez – 2009

Promastigotes libres Amastigotes en macrófagos José Octavio Estévez José Octavio Estévez – 2009

Leishmaniasis visceral canina La enfermedad en el perro Aspectos clínicos José Octavio Estévez

Ciclo biológico de la Leishmania en el insecto y en el perro

Leishmaniasis visceralcanina Leishmaniasis visceral canina Claves: Zoonosis Enfermedad sistémica Componentes inmunes presentes Factor ambiental: determinante José Octavio Estévez – 2009

Espectro clínico de la leishmaniasis Clasificación según estado clínico Perros asintomáticos resistentes Perros asintomáticos (preclínicos) Perros con signos mínimos de enfermedad persistente en el tiempo (¿perros oligosintomáticos? ¿formas crónicas?) (Animales Tipo 2) Perros sintomáticos (Animales Tipo 1) Ext.de :Oliva,Foglia manzullo,Pagano,Evoluzione dei protocolli terapeutici in corsodi leishmaniosi canina,Paraassitologia 46,2004 (Animales Tipo 3) José Octavio Estévez – 2009

Patogenia Mecanismos de presentación de lesiones -Alteraciones producidas específicamente por la acción del parásito, (hiperplasia epitelial, estímulo de matriz ungueal, etc.) - Alteraciones generadas por la formación de inmunocomplejos (vasculitis, uveítis, glomerulonefritis, etc.) José Octavio Estévez – 2009

Factores que determinan resistencia/susceptibilidad Estado general Concomitancia con otras enfermedades Edad Raza? Tipo de respuesta inmune: Th1: celular (resistencia) Th2 humoral (susceptibilidad) Patogenia José Octavio Estévez – 2009

Signos y manifestaciones clínicas Dermatológicos Extradermatológicos o sistémicos José Octavio Estévez 2009

Signos y manifestaciones clínicas Dermatológicos José Octavio Estévez 2009

Dermatológicos: Reacción local en el lugar de picadura del mosquito vector, “Chancro de inoculación”; surge cerca de 20 dias después de la infección. Signos y manifestaciones clínicas José Octavio Estévez 2009 JOE-2009

Dermatológicos:  Reacción local en el lugar de picadura del mosquito vector, “Chancro de inoculación”.  dermatitis seborreica exfoliativa Signos y manifestaciones clínicas José Octavio Estévez 2009 JOE-2009

Dermatológicos:  Reacción local en el lugar de picadura del mosquito vector, “Chancro de inoculación”  dermatitis seborreica  alopecia periorbital Signos y manifestaciones clínicas José Octavio Estévez 2009 JOE-2009

Dermatológicos:  Reacción local en el lugar de picadura del mosquito vector, “Chancro de inoculación”.  dermatitis seborreica  alopecia periorbital  hiperqueratosis Signos y manifestaciones clínicas José Octavio Estévez 2009 JOE-2009

Dermatológicos:  Reacción local en el lugar de picadura del mosquito vector, “Chancro de inoculación”.  dermatitis seborreica  alopecia periorbital  hiperqueratosis  nódulos subcutáneos Signos y manifestaciones clínicas José Octavio Estévez 2009 JOE-2009

Dermatológicos:  Reacción local en el lugar de picadura del mosquito vector, “Chancro de inoculación”.  dermatitis seborreica  alopecia periorbital  hiperqueratosis  nódulos subcutáneos  onicogrifosis Signos y manifestaciones clínicas José Octavio Estévez 2009 JOE-2009

Dermatológicos :  Reacción local en el lugar de picadura del mosquito vector, “Chancro de inoculación”.  dermatitis seborreica  alopecia periorbital  hiperqueratosis  nódulos subcutáneos  onicogrifosis  erosiones y úlceras mucocutáneas ( hocico, labios, paladar) Signos y manifestaciones clínicas José Octavio Estévez 2009 JOE-2009

Dermatológicos :  Reacción local en el lugar de picadura del mosquito vector, “Chancro de inoculación  dermatitis seborreica  alopecia periorbital  hiperqueratosis  nódulos subcutáneos  onicogrifosis  erosiones y úlceras (puntas de orejas/hocico)  erosiones y úlceras (puntas de orejas, eminencias óseas) Signos y manifestaciones clínicas José Octavio Estévez 2009 JOE-2009

Dermatológicos:  Reacción local en el lugar de picadura del mosquito vector, “Chancro de inoculación”.  dermatitis seborreica  alopecia periorbital  hiperqueratosis  nódulos subcutáneos  onicogrifosis  erosiones y úlceras (puntas de orejas, hocico, labios)  erosiones y úlceras (eminencias óseas)  ampollas y pústulas (vasculitis) Signos y manifestaciones clínicas José Octavio Estévez 2009 JOE-2009

Dermatológicos:  Reacción local en el lugar de picadura del mosquito vector, “Chancro de inoculación”.  dermatitis seborreica  alopecia periorbital  hiperqueratosis  nódulos subcutáneos  onicogrifosis  erosiones y úlceras (puntas de orejas, hocico, labios)  erosiones y úlceras (eminencias óseas)  ampollas y pústulas (vasculitis)  ¡¡ ausencia de prurito !! Signos y manifestaciones clínicas José Octavio Estévez 2009

Signos y manifestaciones clínicas Extradermatológicos o sistémicos José Octavio Estévez 2009

 linfadenomegalia Extradermatológicos o sistémicos Signos y manifestaciones clínicas José Octavio Estévez 2009 JOE-2009

 linfadenomegalia  adelgazamiento Extradermatológicos o sistémicos Signos y manifestaciones clínicas José Octavio Estévez 2009 JOE-2009

. linfadenomegalia . adelgazamiento  decaimiento, fatiga, prostración Extradermatológicos o sistémicos Signos y manifestaciones clínicas JOE-2009 José Octavio Estévez – 2009

 linfadenomegalia  adelgazamiento  decaimiento, fatiga, prostración  lesiones oculares (blefaroconjuntivitis/ queratoconjuntivitis/ hemorragias retinianas ) Extradermatológicos o sistémicos Signos y manifestaciones clínicas JOE-2009 José Octavio Estévez – 2009

 linfadenomegalia  adelgazamiento  decaimiento, fatiga, prostración  lesiones oculares (blefaroconjuntivitis/ queratoconjuntivitis/ hemorragias retinianas )  anemia Signos y manifestaciones clínicas Extradermatológicos o sistémicos JOE-2009 José Octavio Estévez – 2009

 linfadenomegalia  adelgazamiento  decaimiento, fatiga, prostración  lesiones oculares (blefaroconjuntivitis/ queratoconjuntivitis/ hemorragias retinianas )  anemia  nefritis: corteza renal hiperecoica, necrosis linguales (uremia) Extradermatológicos o sistémicos Signos y manifestaciones clínicas JOE-2009 José Octavio Estévez – 2009

 linfadenomegalia  adelgazamiento  decaimiento, fatiga, prostración  lesiones oculares (blefaroconjuntivitis/ queratoconjuntivitis/ hemorragias retinianas)  anemia  nefritis: corteza renal hiperecoica, necrosis linguales (uremia)  hepatoesplenomegalia Extradermatológicos o sistémicos Signos y manifestaciones clínicas JOE-2009 José Octavio Estévez – 2009

 linfadenomegalia  adelgazamiento  decaimiento, fatiga, prostración  lesiones oculares (blefaroconjuntivitis/queratoconjuntivitis/ hemorragias retinianas)  anemia  nefritis: corteza renal hiperecoica, necrosis linguales (uremia)  hepatoesplenomegalia  hemorragias (melenas, epistaxis) Extradermatológicos o sistémicos Signos y manifestaciones clínicas JOE-2009 José Octavio Estévez – 2009

 linfadenomegalia  adelgazamiento  decaimiento, fatiga, prostración  lesiones oculares (blefaroconjuntivitis/queratoconjuntivitis/ hemorragias retinianas)  anemia  nefritis: corteza renal hiperecoica, necrosis linguales (uremia)  hepatoesplenomegalia  hemorragias (melenas, epistaxis)  Poliartritis, sinovitis (claudicación del tren posterior) Extradermatológicos o sistémicos Signos y manifestaciones clínicas JOE-2009 José Octavio Estévez – 2009

 linfadenomegalia  adelgazamiento  decaimiento, fatiga, prostración  lesiones oculares (blefaroconjuntivitis/queratoconjuntivitis/ hemorragias retinianas)  anemia  nefritis: corteza renal hiperecoica, necrosis linguales (uremia)  hepatoesplenomegalia  hemorragias (melenas, epistaxis)  poliartritis, sinovitis (claudicación del tren posterior)  miositis Extradermatológicos o sistémicos Signos y manifestaciones clínicas José Octavio Estévez 2009 JOE-2009

Signos y manifestaciones clínicas  Linfadenomegalia  Adelgazamiento  Decaimiento, fatiga, prostración, fiebre  Anemia  Nefritis  Hepatoesplenomegalia  Hemorragias (melenas, epistaxis)  Poliartritis, sinovitis (claudicación del tren posterior)  Miositis  Trastornos oculares (conjuntivitis, queratoconjuntivitis, uveítis, etc.)  Trastornos neurológicos (convulsiones, parálisis, etc.) Extradermatológicos o sistémicos José Octavio Estévez 2009

Signos y manifestaciones clínicas  Linfadenomegalia  Adelgazamiento  Decaimiento, fatiga, prostración, fiebre  Anemia  Nefritis  Hepatoesplenomegalia  Hemorragias (melenas, epistaxis)  Poliartritis, sinovitis (claudicación del tren posterior)  Miositis  Trastornos oculares (conjuntivitis, queratoconjuntivitis, uveítis, etc.)  Trastornos neurológicos (convulsiones, parálisis, etc.)  fiebre Extradermatológicos o sistémicos José Octavio Estévez 2009

Diagnóstico

Diagnóstico.Clínico *Signos dermatológicos y extradermatológicos *Bioquímica sanguínea y urinálisis José Octavio Estévez 2009

Diagnóstico.Clínico *Signos dermatológicos y extradermatológicos *Bioquímica sanguínea y urinálisis.Parasitológico *raspajes de piel (citología) *punción de linfonódulos palpables y/o nódulos *punciones de médula ósea, hígado y bazo *biopsia de piel y/o vísceras José Octavio Estévez 2009

Técnicas de toma de muestras para el diagnóstico parasitológico José Octavio Estévez 2009

Raspajes con hoja de bisturí José Octavio Estévez 2009 JOE-2009

Impronta José Octavio Estévez 2009 JOE-2009

PAF de ganglio linfático (preferentemente poplíteo y/o preescapular). José Octavio Estévez 2009 JOE-2009

PAAF de Médula ósea (unión costocondral) José Octavio Estévez 2009 JOE-2009

Realización del extendido con dos portaobjetos José Octavio Estévez 2009 JOE-2009

José Octavio Estévez 2009 JOE-2009

 Secado al aire  Teñido con Tinción 15  Secado al aire  Observación microscópica con objetivo de inmersión en aceite. inmersión en aceite. José Octavio Estévez 2009

Diagnóstico parasitológico José Octavio Estévez 2009 JOE-2009

José Octavio Estévez 2009

Diagnóstico  Clínico *Signos dermatológicos y extradermatológicos *Bioquímica sanguínea y urinálisis  Parasitológico *raspajes de piel (citología) *punción de linfonódulos palpables y/o nódulos *punciones de médula ósea, hígado y bazo *biopsia de piel y/o vísceras  Serológico *Reacción de Imunofluorescencia Indirecta (RIFI) *Reacción de Fijación de Complemento (RFC) *Elisa,Test de Aglutinación directa,Western Blot * rK 39 -Elisa *Inmunocromatografía ( Kalazar Detect R,TRALD (Test Rápido Anti Leishmania donovani), Speed Leish R.  Otros: Cultivo, Xenodiagnóstico. José Octavio Estévez 2009

Diagnóstico serológico: Kalazar Detect R Speed Leish R José Octavio Estévez 2009

Algunas consideraciones sobre las diferentes técnicas Clínico: - aumento real de casos - mejora de la capacidad diagnóstica del profesional (tener en mente la enfermedad). Parasitológico: Influido por la habilidad del observador y la calidad de la muestra obtenida ( piel, ganglio, médula ósea, bazo). Serológico (rk 39):¿sensibilidad? ¿especificidad? Sobre 177 diagnósticos parasitológicos positivos se registraron 130 rK (+) y 47 (-).(Experiencia de los autores con casos del año 2008) Diagnóstico José Octavio Estévez 2009

Diagnósticos diferenciales Seborrea Piodermias Dermatofitosis Demodicosis Escabiosis Cheyletiosis Criptococosis Atopia Enfermedades Autoimunes (Lupus / Pénfigo) Enfermedades carenciales (Zinc) Neoplasias Hepatozoonosis Erliquiosis Tuberculosis Enfermedad de Lyme. José Octavio Estévez 2009

Espectro clínico de la leishmaniosis Clasificación según estado clínico Perros asintomáticos resistentes Perros asintomáticos (preclínicos) Perros con signos mínimos de enfermedad persistente en el tiempo (¿perros oligosintomáticos? ¿formas crónicas?) (Animales Tipo 2) Perros sintomáticos (Animales Tipo 1) Ext.de :Oliva,Foglia manzullo,Pagano,Evoluzione dei protocolli terapeutici in corsodi leishmaniosi canina,Paraassitologia 46,2004 (Animales Tipo 3) José Octavio Estévez 2009

Fuente: Resumen: algoritmo diagnóstico José Octavio Estévez 2009

TRATAMIENTO: 1) Específico contra Leishmania: a) Antimoniales: antimoniato de n-metil glucamina (Glucantime) b) Diamidinas: pentamidina c) Antibióticos derivados de Polienos: Anfotericina B (Desoxicolato o Liposomal) d) Antibióticos aminoglucosidos: paramomicina (aminosidina) e) Derivados del Imidazol: metronidazol/ secnidazol/ ketoconazol f) Análogos de las Purinas: Pirazolopirimidinas: allopurinol. (Leishmaniostático) g) Miltefosina: Antineoplásico 2 mg/kg de peso corporal vía oral una vez al día durante 28 días. h) Espiramicina + Metronidazol i) Marbofloxacina, etc., etc. 2) Medidas de sostén según cuadro clínico (Insuf.Renal, hepato- patías, anemias, dermatopatías, hemorragias, etc.). Prednisolona. 3) Inmunoestimulantes: Interferón gamma, Levamisol, Domperidona José Octavio Estévez 2009

4) Control de vectores Medios Físicos: utilización de mosquiteros, medidas de higiene ambiental (remoción de basura, hojas, etc.) Medios químicos: utilización de insecticidas y repelentes. Principalmente piretroides. *Fumigaciones: estratégica en los ambientes de alta densidad de insectos: cuchas, galpones, etc.) *Repelentes sobre los animales: Pipetas y collares. ¡¡¡Educación y concientización del propietario!!! TRATAMIENTO y PREVENCION TRATAMIENTO y PREVENCION José Octavio Estévez 2009

Inmunoprofilaxis Perspectivas a futuro: desarrollo de vacunas de antígenos purificados o recombinantes ( de subunidades) vacunas de DNA, etc. José Octavio Estévez 2009

Seguimiento Seguimiento Cuando los perros no están sometidos a un tratamiento de mantenimiento, el seguimiento del proteinograma (incremento de globulinas gamma) es el primer signo de recaída.Cuando los perros no están sometidos a un tratamiento de mantenimiento, el seguimiento del proteinograma (incremento de globulinas gamma) es el primer signo de recaída. Se recomiendan tratamientos alternativos para tratar a los perros con recaídas.Se recomiendan tratamientos alternativos para tratar a los perros con recaídas. Ferrer (1997), suspende el tratamiento de mantenimiento cuando: Ferrer (1997), suspende el tratamiento de mantenimiento cuando: los signos clínicos han desaparecido los signos clínicos han desaparecido el análisis de sangre está dentro de lo valores normales el análisis de sangre está dentro de lo valores normales el proteinograma es normal el proteinograma es normal dos exámenes PCR de médula ósea, separados en seis meses tiene resultado negativo. dos exámenes PCR de médula ósea, separados en seis meses tiene resultado negativo. A pesar de que el riesgo de reinfecciones no puede ser juzgado, la utilización de collares con insecticida, champús o sprays conocidos, para proteger a los perros de las picaduras de mosquitos pueden ser fomentados bajo tratamiento. Esto reduciría teóricamente la posibilidad de reinfecciones y disminuye la posibilidad de que el perro actúe como reservorio de la infección. A pesar de que el riesgo de reinfecciones no puede ser juzgado, la utilización de collares con insecticida, champús o sprays conocidos, para proteger a los perros de las picaduras de mosquitos pueden ser fomentados bajo tratamiento. Esto reduciría teóricamente la posibilidad de reinfecciones y disminuye la posibilidad de que el perro actúe como reservorio de la infección. Ext.de José Octavio Estévez 2009