Definición de alta complejidad La alta complejidad puede definirse en función de tres variables que, inexorablemente, se asocian en casi todos los casos: Equipamiento y/ o aparatología de refinada tecnología. Equipamiento y/ o aparatología de refinada tecnología. Personal con preparación y entrenamiento especializado. Personal con preparación y entrenamiento especializado. Alto grado de precisión en cuanto a los fines diagnósticos y terapéuticos buscados. Alto grado de precisión en cuanto a los fines diagnósticos y terapéuticos buscados.

El creciente costo global de la atención médica ha obligado a que la administración de los recursos para salud adquiera un rol protagónico a través de un análisis de las variables tecnológicas que permita resolver las coberturas en un marco de la optimización de los recursos, rol que debe cumplir la auditoria medica.

A efectos de dar respuesta a este protagonismo, se deberá tener en cuenta que: A efectos de dar respuesta a este protagonismo, se deberá tener en cuenta que:

El crecimiento de la tecnología parece obedecer más a razones económicas que al beneficio médico que producen. El crecimiento de la tecnología parece obedecer más a razones económicas que al beneficio médico que producen.

No hay planificación reguladora eficaz. No hay planificación reguladora eficaz.

Hay una tendencia a la medicina mecanicista antes que intelectual. Hay una tendencia a la medicina mecanicista antes que intelectual.

El estado carece de los mecanismos reguladores necesarios. El estado carece de los mecanismos reguladores necesarios.

Los profesionales de la salud, modelados por la revolución tecnológica, sin un pregrado que los eduque en este aspecto, son la variable principal en cualquier estrategia de reducir la brecha entre gastos y recursos, disminuir el costo de oportunidad, moderar el consumo y acrecentar la eficacia. Los profesionales de la salud, modelados por la revolución tecnológica, sin un pregrado que los eduque en este aspecto, son la variable principal en cualquier estrategia de reducir la brecha entre gastos y recursos, disminuir el costo de oportunidad, moderar el consumo y acrecentar la eficacia.

Recae por lo tanto en los auditores profesionales el esfuerzo de profundizar en la docencia de sus pares, a efectos de instruirlos en la precisión de sus indicaciones y en la implicancia económica que tienen las mismas.

Su acción debe contribuir a la reformulación de las políticas de selección de tecnología apropiada a efectos de que sean utilizadas aquellas con adecuada evidencia de utilidad por sobre los intereses puramente económicos o de comercialización.

Al mismo tiempo deberían programar la protocolización de las patologías prevalentes priorizando el ordenamiento de la metodología diagnostica y terapéutica, particularmente en lo relativo a la alta complejidad.

Análisis de una solicitud de prestación de Alta Complejidad Deberán tener en cuenta algunos interrogantes como: Deberán tener en cuenta algunos interrogantes como:

Cual es la sensibilidad y especificidad del método diagnóstico elegido para la patología sospechada? Cual es la sensibilidad y especificidad del método diagnóstico elegido para la patología sospechada?

La asociación de dos métodos permite mejorar la sensibilidad y especificidad o por el contrario se superponen? La asociación de dos métodos permite mejorar la sensibilidad y especificidad o por el contrario se superponen?

El resultado de un test o prueba diagnóstica es imprescindible para establecer un pronóstico o un tratamiento racional? El resultado de un test o prueba diagnóstica es imprescindible para establecer un pronóstico o un tratamiento racional?

Se puede llegar a una conclusión similar con procedimientos mas económicos? Se puede llegar a una conclusión similar con procedimientos mas económicos?

El uso de un procedimiento mas costoso está justificado por una menor morbilidad o por una rapidez significativa en obtener la información. El uso de un procedimiento mas costoso está justificado por una menor morbilidad o por una rapidez significativa en obtener la información.

La efectividad y eficacia de la intervención terapéutica está avalada por la evidencia disponible en las grandes bases de datos? La efectividad y eficacia de la intervención terapéutica está avalada por la evidencia disponible en las grandes bases de datos?

El extraordinario recurso de la evidencia La aparición de la medicina basada en la evidencia democratizó el conocimiento médico permitiendo a cualquier profesional interesado acceder a él a través de la Web, volviéndose por lo tanto un recurso imprescindible para la auditoria de prestaciones médicas tanto diagnósticas como terapéuticas.

Tipos de estudios que aportan evidencia Ensayos clínicos controlados y aleatorizados Ensayos clínicos controlados y aleatorizados Estudios controlados no aleatorizados Estudios controlados no aleatorizados Estudios de cohorte (longitudinal y prospectivo de individuos sanos expuestos a distintos grados de exposición a factores riesgo) Estudios de cohorte (longitudinal y prospectivo de individuos sanos expuestos a distintos grados de exposición a factores riesgo) Casos y controles: (estudio observacional retrospectivo sobre poblaciones sanas y enfermas) Casos y controles: (estudio observacional retrospectivo sobre poblaciones sanas y enfermas) Series de casos Series de casos Observaciones no sistemáticas Observaciones no sistemáticas Revisiones sistemáticas Revisiones sistemáticas Meta-análisis (Conjunto de revisiones sistemáticas o ECAAs relacionados) Meta-análisis (Conjunto de revisiones sistemáticas o ECAAs relacionados)

Tipo de pregunta / tipo de estudio Diagnóstico: corte transversal (sobre poblaciones), comparación con test de referencia (métodos diagnósticos) Diagnóstico: corte transversal (sobre poblaciones), comparación con test de referencia (métodos diagnósticos) Pronóstico: Cohorte, casos y controles, series de casos Pronóstico: Cohorte, casos y controles, series de casos Terapéutico: ECCA Terapéutico: ECCA Etiología, daño: ECCA, cohorte, casos-control Etiología, daño: ECCA, cohorte, casos-control Prevención: ECCA, cohorte, casos-control Prevención: ECCA, cohorte, casos-control

Jerarquía de la evidencia en cuestiones terapéuticas AltaRevisiones sistemáticas / Meta-análisis Ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECCA) Revisiones sistemáticas de estudios observacionales Estudios controlados no aleatorizados Estudios de cohortes Casos-controles Serie de casos BajaObservaciones no sistemáticas

Calidad de la evidencia Grado I: meta-análisis o al menos un ECCA Grado I: meta-análisis o al menos un ECCA Grado II 1: Ensayo controlado no aleatorizado bien diseñado Grado II 1: Ensayo controlado no aleatorizado bien diseñado Grado II 2: Estudios de Cohortes Grado II 2: Estudios de Cohortes a) prospectivos b) retrospectivos Grado II 3: Series con o sin grupo de control Grado II 3: Series con o sin grupo de control Grado III: Opiniones de expertos, estudios descriptivos Grado III: Opiniones de expertos, estudios descriptivos

ECCAS, ensayos no controlados, cohortes, etc SUM Search SUM Search Medline Medlinewww.nlm.nih.gov Embase Embasewww.embase.com LILACS LILACSwww.bireme.br/bvs/E/ebd.htm

Revisiones sitemáticas/Meta-análisis Colaboración Cochrane Colaboración Cochrane Colección internacional de revisiones sistemáticas actualizadas en forma periódica DARE (Database of abstracts of reviews of effectiveness) DARE (Database of abstracts of reviews of effectiveness) Centro de revisiones clinicas de la universidad de York

Revisiones sitemáticas/Meta-análisis TRIP (turning research into practise) TRIP (turning research into practise) Meta buscador SUM.Search SUM.Searchhttp://sumsearch.uthscca.edu/espanol.htm IECS (Instituo de efectividad clínica y sanitaria) IECS (Instituo de efectividad clínica y sanitaria)

Evaluación de la tecnología médica The UK Health Technology Assessment Programme The UK Health Technology Assessment Programmewww.hta.nhsweb.nhs.uk/ INAHTA – The International Network of Agencies for Health… INAHTA – The International Network of Agencies for Health… NSHTA Clearing House Web Site NSHTA Clearing House Web Sitewww.nzhta.chmeds.ac.nz/

CAUSAS MAS FRECUENTES DE DEBITOS EN SOLICITUDES DE COBERTURA PRESENTADAS AL F.S.N.

Preexistencia no declaradas. Preexistencia no declaradas. Afiliaciones que no respetan las sugerencias establecidas como patologías no afiliables en el Manual del F.S.N. Afiliaciones que no respetan las sugerencias establecidas como patologías no afiliables en el Manual del F.S.N. Inadecuada selección de los ingresos de afiliados individuales. Inadecuada selección de los ingresos de afiliados individuales. Prolongación de internaciones sanatoriales pasibles de internación domiciliaria. Prolongación de internaciones sanatoriales pasibles de internación domiciliaria.

Prolongación de días de UTI, no justificado en la Historia Clínica. Prolongación de días de UTI, no justificado en la Historia Clínica. Exceso de días de cobertura en la profilaxis antibiótica en cirugía. Exceso de días de cobertura en la profilaxis antibiótica en cirugía. Demoras injustificadas en la provisión de prótesis. Demoras injustificadas en la provisión de prótesis. Demoras injustificadas en el alta sanatorial. Demoras injustificadas en el alta sanatorial.

Diferencia con valores modulados de referencia. Diferencia con valores modulados de referencia. Prestaciones incluidas en los módulos de referencia. Prestaciones incluidas en los módulos de referencia. Débitos de medicamentos no justificados en hojas de indicaciones médicas o de enfermería. Débitos de medicamentos no justificados en hojas de indicaciones médicas o de enfermería. Diferencia con los valores reconocidos por el F.S.N. Diferencia con los valores reconocidos por el F.S.N.

10 SUGERENCIAS PARA EVITAR DEMORAS EN SU COBERTURA POR EL F.S.N.

1.Corroborar el envío previo de la denuncia de caso por patología. 2.Asegurar el envío las solicitudes e informes de las prácticas facturadas. 3.Asegurar el envío de los certificados de implantes de prótesis y los stickers correspondientes. 4.Asegurar el envío de los estudios previos que justifican la prestación facturada, ej.: Historia Clínica y CCG en las coberturas de A.T.C. 5.Asegurar la constancia de las características técnicas de las suturas mecánicas en el protocolo quirúrgico.

6.Asegurar que las facturas estén correctamente auténticas con sello y firma del responsable del prepago. 7.Asegurar el envío de la autorización del CAFEF ante la solicitud de cobertura de tratamientos oncológicos. 8.Asegurar el envío de Historias Clínicas y protocolos quirúrgicos legibles. 9.Constatar la correspondencia de los troqueles y stickers con las características técnicas mencionadas en las facturas. 10.Asegurar el envío de tres (3) presupuestos para la cobertura de prótesis que no tengan un valor referencial establecido por el F.S.N.