Seminario Internacional Sexual y Reproductiva en América Latina- Avances/retrocesos a la luz de Cairo +15 y los Objetivos del Milenio Realización: Asociación Latinoamericana de Población (ALAP) Colaboración: Asociación Peruana de Demografía y Población (APDP) Apoyo: Fondo de Población de Naciones Unidas (UNFA-LACRO) 13 y 14 de Octubre, 2009, Lima, Perú.

Mesa Redonda Salud reproductiva de Pueblos Indígenas: Importancia de la información desde una perspectiva de derechos en el marco de acuerdos internacionales (Cairo y ODM) Ana María Oyarce CELADE/CEPAL ALAP, Lima, Octubre 2009

Objetivos: Describir algunos indicadores de salud de la mujer y salud reproductiva de la población indígena de América Latina a partir de los censos del 2000 y encuestas seleccionadas (ENDEMAIN 2004 Ecuador, ENDES, 2000 Perú, ESMI, 2002, ENSAR 2003 Bolivia) Visibilizar las desigualdades e inequidades en el marco de las Metas de Desarrollo de la Declaración del Milenio y de la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo (El Cairo, 1994) Interpretar la información y su importancia desde una perspectiva de derechos

Programa de Acción de la CIPD Medida 6.25: Los gobiernos y otras instituciones importantes de la sociedad deben reconocer la perspectiva singular de las poblaciones indígenas en materia de población y desarrollo y, en consulta con los indígenas y en colaboración con las organizaciones no gubernamentales e intergubernamentales interesadas, deben atender sus necesidades concretas, incluidas las relativas a la atención primaria de la salud y a los servicios de atención de la salud reproductiva. Deben eliminarse todas las violaciones y discriminaciones en materia de derechos humanos, especialmente todas las formas de coerción.

Programa de Acción de la CIPD. Medida 6.26: En el contexto de las actividades del Decenio Internacional de las poblaciones Indígenas del Mundo, las Naciones Unidas, en plena colaboración y cooperación con las poblaciones indígenas y sus organizaciones pertinentes, deberían promover una mayor comprensión de las poblaciones indígenas y reunir datos sobre sus características demográficas, tanto actuales como históricas, como forma de mejorar la comprensión de la situación demográfica de las poblaciones indígenas. En especial, habrá que tratar de integrar las estadísticas relativas a las poblaciones indígenas en los sistemas nacionales de recopilación de datos. Por qué la CIPD? No solamente es una conferencia a la cual, por mandato de países, CEPAL (CELADE) hace seguimiento sino porque es uno de los hitos en el reconocimiento de los derechos de los pueblos indígenas (más de la salud y los derechos sexuales y reproductivos). Además, a raíz de la CIPD+10 (ICPD+10), todos los países latinoamericanos reafirmaron su compromiso con los objetivos del Programa de Acción (2004).

Programa de Acción de la CIPD Medida 6.27: Los gobiernos deberían respetar las culturas de las poblaciones indígenas y permitirles ejercer los derechos de tenencia y administración de sus tierras, proteger y renovar los recursos naturales y ecosistemas de que dependen las comunidades indígenas para su supervivencia y bienestar y, con la orientación de estas, tener en cuenta dicha dependencia al formular las políticas nacionales de población y desarrollo.

Los ODM y el derecho a la salud Objetivos Metas Indicadores Erradicar la pobreza extrema y el hambre   Reducir a la mitad, entre 1990 y 2015, el porcentaje de personas que padezcan hambre Niños menores de 5 años de peso inferior al normal Población por debajo del nivel mínimo de consumo de energía alimentaria Reducir la mortalidad infantil Reducir en dos terceras partes, entre 1990 y 2015, mortalidad de los niños menores de 5 años Tasa de mortalidad de niños menores de 5 años  Tasa de mortalidad infantil  Niños de 1 año vacunados contra el sarampión Mejorar la salud materna Reducir la mortalidad materna en tres cuartas partes entre 1990 y 2015 Tasa mortalidad materna  Partos con asistencia de personal sanitario especializado Combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otras enfermedades Haber detenido y comenzado a reducir, para el año 2015 la propagación del VIH/SIDA Hombres y mujeres de 15 a 49 años que viven con VIH/SIDA  Tasa de uso de anticonceptivos  Relación entre la asistencia a la escuela de niños huérfanos y la asistencia a la escuela de niños no huérfanos de 10 a 14 años Fuente:  

Contexto Socio- Político Carácter pluriétnico de América Latina Distintos grados de avance en materia de garantías de derechos Demandas de los Pueblos Indígenas Reconocimiento Visibilización estadística Generación de políticas públicas pertinentes Estándar mínimo de Derechos de los Pueblos Indígenas Principalmente, Convenio 169 de la OIT y Declaración de la Naciones Unidas

Marco conceptual Derechos individuales y colectivos Determinantes sociales Contexto sociopolítico Estratificación socia: discriminación Posición socioeconómica Etnia Género Exposición diferencial INEQUIDADES EN SALUD Vulnerabilidad diferencial

Gráfico 1: Perfiles Sociodemográficos Las poblaciones indígenas se caracterizan por tener altos niveles fecundidad y de mortalidad en la niñez, presentando estructuras etarias “jóvenes” o muy “jóvenes” América Latina (8 países): tasa global de fecundidad mujeres indígenas y no indígenas, censos 2000 América Latina (10 países): tasa de mortalidad infantil indígena y no indígena, censos 2000 Panamá 2000: estructura de la población por sexo y edades Indígenas No indígenas En lo que atañe a los perfiles demográficos, la mortalidad infantil de niños y niñas indígenas es sistemáticamente más elevada que la de no indígenas, sin embargo los niveles y las brechas son disímiles entre países, no habiendo una clara correlación, es decir, una mejor situación nacional no necesariamente implica una mejor situación para los grupos originarios (tal como lo muestra Ecuador y Panamá). Las inequidades se mantienen tanto en zonas urbanas como rurales y por nivel de instrucción de las mujeres. En el caso de la fecundidad, las desigualdades también se manifiestan, aunque estas diferencias responden no solamente a las condiciones estructurales de pobreza y exclusión (materializada en un menor acceso a los servicios de salud sexual y reproductiva), sino también, en parte, a especificidades culturales, que se manifiestan en ideales reproductivos más elevados y en las variables intermedias de la fecundidad, como el uso de anticonceptivos y las pautas de nupcialidad, entre otros. Como consecuencia de los mayores niveles de fecundidad y mortalidad, las poblaciones indígenas se caracterizan por presentar estructuras etarias “jóvenes” o “muy jóvenes”, independientemente del estadio de transición demográfica en que se encuentra cada país. Estas situaciones se dan en contextos nacionales donde el proceso de envejecimiento se manifiesta, con diferentes gradientes, de manera más avanzada. Por lo tanto plantea a los estados la necesidad de considerar prioridades diferenciadas en la asignación de recursos, sobre todo en los sectores de educación y salud. Fuente: Panorama Social 2006, CEPAL.

Plan de Acción CPID CEPAL, 2002 Capítulo VII. Derechos reproductivos y Salud reproductiva Planificación Familiar Embarazo en adolescentes Capítulo VIII. Salud, Morbilidad y Mortalidad Mortalidad Materna Atención del parto Mortalidad infantil Mortalidad en la niñez

Gráfico 1: Tasa Global de Fecundidad según condición étnica Gráfico 1: Tasa Global de Fecundidad según condición étnica. Censo ronda 2000. Fuente: CELADE, 2009,

Gráfico 2: Promedio de hijos de mujeres de 25-34 años, censos ronda 2000: desigualdad y diversidad Heterogeneidad inter e intra países y pueblos: el análisis debe ser contextualizado cultural y territorialmente Fuente: CEPAL, Panorama Social 2006.

Gráfico 3: Guatemala Fecundidad observada y deseada según condición étnica: ¿desigualdad o inequidad? Aquí se constanta el aumento en la demanda de servicios de planificación familiar, por un lado y, por otro, que sistemáticamente el ideal reproductivo siempre es mayor entre las mujeres indígenas, elemento a respetar….. Fuente: Del Popolo y Oyarce, 2005, en base a Encuesta Nacional Materno Infantil, varios años Diferencias entre la fecundidad observada io deseada entre indígena y no indígena: diversidad? distintos patrones? supervivencia biológica y cultural? Diferencias entre la fecundidad observada y deseada indígena: brecha implementación de los derechos sexuales y reproductivos? Falta de pertinencia de los programas de planificación familiar?

Gráfico 4: Porcentaje de uso de metodos de planificación familiar según condición étnica. Países seleccionados Fuente: Oyarce, 2009, Encuestas seleccionadas, CELADE/CEPAL-OPS-UNFPA

Gráfico 5: Porcentaje de madres menores de 20 años, censos ronda 2000 Fuente: Del Popolo, F; López, M y Acuña, M. 2009.

Relectura de la fecundidad mas alta: desigualdad que puede ser inequidad o especificidad cultural Derechos sexuales y reproductivos Todas las parejas e individuos tienen derechos a decidir libre y responsablemente el número de hijos….sin sufrir discriminación, coacciones ni violencia N.U 1995 Pueblos indígenas: Derechos a la libre determinación: decidir sus propias politicas de población (caso extremo: pueblos enMP peligro de extinción) Derecho a la integralidad cultural: valor y significado de la fecundidad en la reproducción biológica y cultural. Derecho a la información y disponibilidad y pertinencia de métodos de planificación familiar (modernos y tradicionales,atención en su lengua y garantizando espacios privados).

Capítulo VIII. Salud, Morbilidad y Mortalidad Mortalidad materna Capítulo VIII. Salud, Morbilidad y Mortalidad Mortalidad materna. Países seleccionados. Mayoría de las muertes maternas son evitables con acceso a servicios de planificación familiar de calidad, atención competente durante el embarazo, el parto y el primer mes después del alumbramiento, o servicios de atención post aborto y, donde esté permitido, servicios de aborto seguros. No existe información sistemática sobre la situación de las mujeres indígenas y afrodescendientes, los datos disponibles han mostrado una sobre mortalidad materna en mujeres indígenas y afrodescendientes comparadas con el resto (Rojas, 2005; Oliveira, 2004). México, una investigación revela que el riesgo de muerte en zonas indígenas de es 6 veces más alta en Guerrero y 2 veces más alta en Oaxaca y Chiapas respecto del país (Palomo, 2003) Brasil en el estado de Paraná se reporta que las madres “pretas” tienen más del triple de riesgo de morir que las “blancas”. se insta a que todos los gobiernos incluyendo Brasil que participaron y suscribieron el acuerdo de Durban, avanzar en reducir la mortalidad materna garantizando la atención de salud con equidad para todas las mujeres (Tanaka, 2002).

Gráfico 6 : Porcentaje de Atención profesional del parto Gráfico 6 : Porcentaje de Atención profesional del parto. Países seleccionadas. Fuente: Oyarce, 2009, CELADE/CEPAL-OPS-UNFPA. Encuestas seleccionadas.

Gráfico 7: Tasa de Mortalidad infantil según pueblos indígenas, censos 2000 Es importante señalar que la fecundidad y la mortalidad infantil varían según pueblos de pertenencia, tal como lo ejemplifica el gráfico para el caso de la mortalidad. Aunque vemos que suele ser superior al promedio no indígena, aparecen algunos pueblos con niveles similares a dicho promedio (por ejemplo, mapuche y atacameño, Chile). Honduras y Paraguay muestran las mayores brechas entre pueblos. También se observa que el contexto nacional (situación socioeconómica, cobertura y acceso a los bienes y servicios del estado) es fundamental: mientras que en Bolivia 81 niños quechuas de cada mil que nacen mueren antes de cumplir su primer año de vida, en Chile esto ocurre en 19 niños de cada mil... Fuente: Panorama Social 2006, CEPAL Inequidad y heterogeneidad. Sobremortalidad indígena en relación al promedio nacional Variabilidad por pueblo dependiendo del territorio.

Gráfico 8: mortalidad en la niñez según condición étnica y zona de residencia. censos 2000 Fuente: Oyarce, 2009, CELADE/CEPAL-OPS-UNFPA

Persistencia de la Mortalidad infantil en pueblos indígenas: Relectura de la mortalidad infantil indígena: inequidad y no cumplimiento de derechos Persistencia de la Mortalidad infantil en pueblos indígenas: Violación de los derechos humanos fundamentales a la salud y a la vida Evidencia del no cumplimiento de derechos colectivos: no discriminación en el acceso y atencion de salud . Derecho al nivel mas alto de salud fisica y mental a través del acceso adecuado y de calidad Desafío: cerrar la brecha de implementación de estos derechos considerando: Derecho a una atención de salud biomédica oportuna y eficiente, Derechos colectivos de integridad cultural: modelos de salud pertinentes y relevantes (medicina tradicional) gestionados y administrados con plena participación política de los propios pueblos y control territorial sobre espacios vitales.

Modelo intercultural/integral/complementario en salud Proceso de construcción colectiva entre diferentes actores sociales indígenas y no indígenas Espacio de mediación: territorial, sociopolítico, cultural y terapéutico Bienestar de pueblos Negociación de significados culturales Investigación, Seguimiento y Evaluación Recursos Humanos (intra e inter- cultural Medicinas Tradicionales Atención Y Gestión Epistemologías y modelos de realidad: Concepciones sobre: Vida y muerte Cuerpo, persona, tiempo y espacio (territorio) Etapas y ciclos de vida: DSSR Salud-enfermedad-sanación Fuente: Pedrero y Oyarce, 2007

Comentarios finales Derecho a la información: sujetos de derechos y visibilidad (CEPAL, 2006) La información es una herramienta fundamental para el monitoreo y evalución de Poiticas públicas que operacionalicen los acuerdos internacionales en Salud de la Mujer y salud reproductiva Sin información los Programas de Salud en Pueblos Indígenas se quedan a un nivel ético y no de cumplimiento de derechos. Dado que no exiten en estad´sticas vitales, ni en registros continuos, se está haciendo un esfuerzo de construir inidcadores de avance basado en censos Avanzar en la inclusión del enfoque en todas fuentes de datos. La sobremortalidad materna e infantil es la expresión final de un daño acumulado, relacionado con la posición de los pueblos indígenas en la estructura social Latinoamericana. Esta posición subordinada implica un acceso desigual a bienes, servicios, poder, información y decisión Para disminuir las brechas ser requiere asegurar la implementación de los derechos de los pueblos indígenas a la salud y a la salud reproductiva en particular

Implicancias y desafíos Avanzar hacia la inclusión del enfoque étnico en todas las fuentes de datos Necesidad de diferenciar brechas de equidad de desigualdades culturales: principio de integralidad cultural y autodeterminacion Brechas más profundas en algunos países que en otros: políticas y programas transversal y territorial. Los países que muestran un avance en el reconocimiento de los derechos tendrían más posibilidades de acortar estas brechas si es que se operacionalizan en leyes y programas con pertinencia cultural: interfaz entre derechos colectivos integralidad cultural y auto determinación con los derechos sexuales y reproductivos Desarrollar investigaciones epidemiologicas y antropologicas: validez de las encuestas: sesgo de la pregunta incorrecta- limite de (des)confianza (privado-público).