I Curso Síndromes Linfoproliferativos Crónicos Caso Clínico 1 Linfoma B difuso de célula grande Dr. Carlos Panizo Clínica Universidad de Navarra, Pamplona

Historia Clínica Mujer de 68 años de edad. Alérgica al Optalidón.   Antecedentes personales: Hipertensión arterial. Fumadora de 10 cigarros/día desde los 16 años. Osteoporosis. Cirugía ginecológica por prolapso vesical y cuello uterino. A finales de julio presenta dolores lumbares y hemiabdomen inferior por lo que inició tratamiento con Ibuprofeno, presentando edema en extremidades, predomino derecho. En analítica de orina se detectó una bacteria sensible a Fosfomicina e intermedio a Ciprofloxacino, por lo que tomó ambos antibióticos. El edema en las extremidades desapareció al suspender el tratamiento. No presenta astenia. Ha presentado febrícula. Pérdida de peso de 4 kg en los últimos 6 meses. El día 15 de agosto notó adenopatías supraclaviculares izquierdas estando asintomática, por lo que se le realizó radiografía de tórax. En ecografía se detectó múltiples nódulos sólidos de 28x10 mm y 16x15 mm las mayores en región supraclavicular izquierda. En ecografía abdominal se detectó presencia de adenopatías retroperitoneales. No antecedentes hemorrágicos ni trombóticos. No transfusiones de hemoderivados.

Exploración física Mucosa oral: ligeramente eritematosa Auscultación cardíaca: ruidos cardíacos rítmicos. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular fisiológico. Algún roncus aislado que se modifica con la respiración en campo superior derecho. Abdomen: no doloroso. No visceromegalias. Extremidades: varices. Se detecta circulación colateral en hemitórax izquierdo. Lesiones de psoriasis en codos.

Analítica HEMOGRAMA: Hematíes: 4,11 10E12/L; Hb: 11,8 g/dL; Hto: 37,6 %; VCM: 92,0 fL; HCM: 28,7 pg; CHCM: 31,4 g/dL; RDW: 12,0 %; Plaquetas: 466 10E9/L; VPM: 8,7 fL; PDW: 14,3 %; PTC: 0,4 %; Leucocitos: 10,5 10E9/L; Neutrófilos: 66,1 %; Neu: 6,92 10E9/L; Linfocitos: 22,9 %; Lin: 2,40 10E9/L; Monocitos: 7,8 %; Mon: 0,82 10E9/L; Eosinófilos: 2,0 %; Eos: 0,21 10E9/L; Basófilos: 1,2 %; Bas: 0,13 10E9/L.   VSG 1ª hora: 69. Reticulocitos: 57,00 10E9/L. Morfología de Sangre periférica: Evidente trombocitosis con presencia de numerosos agregados plaquetares de gran tamaño.

Analítica Ácido úrico: 6,0 mg/dL. Bilirrubina: Total: 0,63 mg/dL; Directa: 0,19 mg/dL; Indirecta: 0,44 mg/dL. s-AST (GOT): 19 UI/L; s-ALT (GPT): 25 UI/L; s-Fosfatasa alcalina: 132 UI/L; s-Lactato deshidrogenasa (LDH): 494 UI/L; s-g-Glutamiltranspeptidasa (GGTP): 35 UI/L; s-Proteínas: 7,0 g/dL.   Creatinina: 1,0 mg/dL; MDRD: 58 mL/min/1,73 mE2. PROTEINOGRAMA: Albumina: 50,0 %; Albumina: 3,50 g/dL; Alfa1: 6,0 %; Alfa1: 0,42 g/dL; Alfa2: 19,5 %; Alfa2: 1,37 g/dL; Beta: 11,6 %; Beta: 0,81 g/dL; Gamma: 12,9 %; Gamma: 0,90 g/dL; Cociente Albúmina/Globulina: 1,00; Total: 7,00 g/dL.  s-ß 2 Microglobulina: 3780,00 µg/L; IgG: 976 mg/dL; IgA: 160 mg/dL; IgM: 70 mg/dL; IgD: 6 UI/mL.

Analítica Test de Tuberculina negativo   ANORMALES Y SEDIMENTO: Leucocitos: +; Sedimento: Presencia de células descamativas de vías finales. Ligera bacteriuria. 10-12 leucocitos/campo. CULTIVO DE ORINA: Leucocitos: 25 /µL. Hematíes: 0 /µL. Células epiteliales: 25 /µL. Informe: Presencia de células epiteliales. Orina contaminada. Recogida incorrecta. Microbiota mixta. Se valora el cultivo como negativo. En caso de persistir los síntomas clínicos, se ruega el envío de una nueva muestra de orina recogida correctamente.

TAC

TAC

TAC TAC CUELLO / CAVUM + TAC TÓRAX + TAC ABDOMEN Adenopatías laterocervicales y en huecos supraclaviculares sobre todo en el lado izquierdo. No se identifican adenopatías mediastínicas , hiliares o axilares. Adenopatías en retroperitoneo, retrocrurales con afectación suprarrenal izquierda llegando a medir la suprarrenal de este lado 3,1 cm de diámetro identificándose también afectación mesentérica. En el hígado un nódulo hiperdenso Páncreas, riñones y bazo de características radiológicas normales. En pelvis nodulación y afectación de la grasa peritoneal Pequeñas adenopatías especialmente en las cadena ilíaca interna del lado izquierdo.

PET PET ESTADÍO ONCOLÓGICO Focos confluyentes compatibles con infiltración ganglionar por proceso linfoproliferativo. Adenopatías laterocervicales y en huecos supraclaviculares sobre todo en el lado izquierdo. Adenopatías en retroperitoneo, retrocrurales con afectación suprarrenal izquierda. En pelvis nodulación y afectación de la grasa peritoneal Pequeñas adenopatías especialmente en las cadena ilíaca interna del lado izquierdo. . BIOPSIA DE MÉDULA Cambios inespecíficos

Estudio histológico

Estudio histológico CD20 Bcl-2

Estudio histológico Bcl-6 El estudio inmunohistoquímico muestra positividad de las células para Bcl-6, CD-20, Bcl-2, CD-45, CD-10 y quedan residuos foliculares positivos para CD-23. El porcentaje de células positivas para ki-67 es superior al 50%. Son negativos CD-3, CD-30, CD-5, ciclina D-1 y ALK. Bcl-6

CUESTIONES II A III B IV B II S B Alto La paciente no presenta astenia. Ha presentado febrícula. Pérdida de peso de 4 kg en los últimos 6 meses. Adenopatías retroperitoneales, mesentéricas, supraclaviculares izquierdas e infiltración de la grasa peritoneal. El estadío de AnnArbor de la paciente de la historia es: II A III B IV B II S B Alto

El estadío de la enfermedad. La beta2-microglobulina. CUESTIONES El IPI utilizado en la valoración del pronóstico del linfoma difuso de células grandes NO incluye La LDH sérica El estadío de la enfermedad. La beta2-microglobulina. El estado general (ECOG) La edad.

No es posible calcularlo con los datos de la historia clínica CUESTIONES Paciente de 68 años, LDH 494, adenopatías retroperitoneales, mesentéricas, supraclaviculares izquierdas e infiltración de grasa peritoneal, suprarrenales, estadio IV, ECOG 1. El Indice Pronóstico Internacional (IPI) de esta paciente es: Bajo Intermedio/ bajo Intermedio/alto Alto No es posible calcularlo con los datos de la historia clínica

Necesitamos estudio de array Necesitamos estudio de citogenética CUESTIONES Con los datos del estudio inmunohistoquímico aportados en el caso sería factible clasificar a este paciente como un LBDCG del centro germinal Necesitamos estudio de array Necesitamos estudio de citogenética Es un LBDCG ABC Si tuviésemos el dato de MUM1 sí lo podríamos clasificar No está indicado calcularlo en los LBDCG

La primera aproximación terapéutica de esta paciente debe consistir en CUESTIONES La primera aproximación terapéutica de esta paciente debe consistir en R-CHOP Autotrasplante de progenitores hematopoyéticos Análogos de las purinas Exéresis ganglionar completa con esplenectomía Inducción con Daunomicina y Citarabina

Autotrasplante de progenitores hematopoyéticos CUESTIONES Entre los tratamientos posibles ante una recaída después de una remisión completa en un paciente con linfoma no Hodgkin difuso de células grandes B se debe valorar: Interferón alfa Autotrasplante de progenitores hematopoyéticos Vacuna antiidiotipo Antibióticos para erradicar H. Pilory Cirugía