Diferentes Factores Psicosociales en la Diabetes Mellitus Tipo 1 Por Jaime Ernesto Vargas-Mendoza Asociación Oaxaqueña de Psicología A.C. 2009

La Diabetes Mellitus como un problema biopsicosocial multidimensional La Diabetes Mellitus (DM) es uno de los temas más relevantes en el cuidado de la salud, debido a su prevalencia (4 – 5% de la población en los países desarrollados), a las consecuencias físicas y psicosociales sobre los pacientes (Barrett, 2004) y al impacto económico sobre la sociedad (Rubin, Altman & Mendelson, 1994). La Diabetes es la enfermedad endócrina incurable más extendida, asociada a una insuficiencia de insulina absoluta o relativa.

Una multitud de estudios han demostrado que no es posible mejorar la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), si no consideramos todas las dimensiones del funcionamiento personal, como serían, la esfera física, la social y, sin duda, la psicológica. Un enfoque completo sobre la persona que sufre esta enfermedad, garantiza mayor éxito en el manejo de la diabetes y en el ajuste psicosocial del paciente. Sin embargo, la efectividad de tal enfoque depende de que tengamos una clara comprensión de las complejas interrelaciones entre variables de diferentes niveles, sus relaciones causa-efecto y el desarrollo de métodos de intervención adecuados. Este entendimiento implica un profundo estudio de las relaciones psicosomáticas y somatopsíquicas de la Diabetes.

De fundamental importancia resulta la comprensión de estas interacciones en la Diabetes Mellitus Tipo 1 (DM1). La influencia de la DM1 sobre la calidad de vida está determinada por las siguientes condiciones. La DM1 afecta principalmente a gente joven y acompaña al paciente durante el periodo de su vida donde se espera la más intensa actividad social, de tipo ocupacional, romántica o marital o ejerciendo el rol de padre (o madre). La manifestación de la DM1, en contraste con la DM2, usualmente es impetuosa y frecuentemente se asocia con hospitalización en estado crítico. El diagnóstico inesperado es un trauma psicológico significativo para los jóvenes y sus familias.

La DM1 implica una verdadera amenaza a la vida, asociada con el desarrollo de estados agudos de hipo e hiperglicemia, así como complicaciones de largo término (nefropatía, retinopatía, polineuropatía, neuropatía autonómica, etc.). Las complicaciones diabéticas reducen las esperanzas de vida (entre 10 – 30%), así como su calidad, además de que incrementan los riesgos de minusvalía (ceguera, amputaciones de extremidades, etc.). Esto se agrava si reconocemos que no hay una protección social adecuada para estas personas con capacidades diferentes. La DM1 y sus complicaciones llevan a un deterioro de la capacidad económica de los pacientes, discriminación laboral y otras dificultades sociales.

Como resultado de la terapia de reemplazo de la insulina, la DM1 lleva a la necesidad de reorganizar los hábitos y el estilo de vida del paciente. A este se le pide que mantenga un régimen de manejo, para prevenir que no ocurran estados agudos de hipo e hiperglicemia, así como complicaciones de largo plazo. Este régimen incluye múltiples inyecciones diarias de insulina, auto-ajustes en las dosis de insulina, supervisión de los niveles de glucosa en sangre, restricciones dietéticas, uso adicional de medicamentos y la implementación de procedimientos específicos para prevenir y tratar las complicaciones diabéticas, etc. Así como en cualquier enfermedad crónica, los pacientes se tienen que mantener en un contacto próximo con los centros de salud y los hospitales.

La naturaleza de la enfermedad y sus efectos sobre la calidad de vida del paciente, se determina por las características mismas de la enfermedad y los rasgos de personalidad del paciente. La DM1 sirve como un modelo gráfico de las influencias mutuas entre la esfera psicológica y la esfera somática. En particular, es un hecho que la activación emocional pone en marcha los sistemas simpatico-adrenérgicos que hacen que se liberen catecolaminas que a su vez producen incrementos en el nivel de glucosa en la sangre. Esto ha servido de base para investigar el papel del estrés en el desarrollo y manifestación de la DM. Los hallazgos empíricos sugieren un posible involucramiento del estrés psicológico en la patogénesis de la DM, aunque los mecanismos con que esto ocurre aún no están claros (Wales, 1995).

Los datos en la DM2, en general, son más demostrativos Los datos en la DM2, en general, son más demostrativos. Mooy, de Vries, Grootenhuis, Bouter & Heine (2000) proporcionan evidencia de que el estrés crónico y las situaciones estresantes de la vida, producen un daño en la tolerancia de la glucosa y un incremento en la resistencia a la insulina, que son síntomas iniciales de la DM.

Aspectos Psicosociales en la Diabetes Mellitus. El tratamiento de la diabetes no solo esta determinado por la posibilidad de mejorar la calidad de vida y el funcionamiento psicosocial, sino también (y posiblemente en primer lugar), por la necesidad de promover el ajuste conductual ante la enfermedad. En otras palabras, se trata de alentar la adherencia al tratamiento, ya que la DM y particularmente la DM1, es una enfermedad cuyo control está prácticamente en las manos del paciente (95%, de acuerdo a los datos de Anderson, 1985). Forzar la adherencia al régimen de tratamiento de la diabetes es una de las principales tareas del psicólogo en el manejo de estos pacientes (Harris & Lustman, 1998), ya que la expectativa de vida y la calidad de esta, depende del grado de compromiso que tenga con su auto-cuidado.

Como lo reportan Toljamo y Hentinen (2001) y lo confirma la práctica, la adherencia al tratamiento no siempre resulta en un control glicémico óptimo. Sin embargo, el fracaso en la ejecución de los procedimientos de auto-cuidado, generalmente produce una descompensación metabólica. A veces estas dificultades para adaptarse a la enfermedad llevan a una inestabilidad metabólica persistente, con fluctuaciones incontrolables e impredecibles, de los niveles de glucosa en la sangre, acompañada de frecuentes episodios de severa hipo e hiperglicemia (ketoacidosis), teniendo como consecuencia frecuentes hospitalizaciones. Este curso de la enfermedad se conoce como “fragilidad diabética” y es más típica de mujeres jóvenes, pero puede también observarse en la DM2 (Schade & Burge, 1995).

La etiología y los mecanismos de la DM frágil, aún no son completamente claros. Se han considerado de importancia condiciones médicas comórbidas como la incapacidad para reconocer la hipoglucemia, la resistencia a la insulina, la secreción inapropiada de hormonas contrareguladoras y varias otras condiciones fisiológicas. No obstante, muchos investigadores enfatizan factores de naturaleza psicosocial (Schade & Burge, 1995; Schade, Eaton, Drumm & Duckworth, 1985).

Estos factores son muy diversos Estos factores son muy diversos. Incluso médicos con experiencia, no siempre pueden detectarlos. Es probable que, la ausencia de bases fisiológicas obvias para la fragilidad diabética pueda considerarse como evidencia de determinantes psicosociales subyacentes (Schade et al, 1985). Estos pueden incluir la inhabilidad o rechazo del paciente para cooperar con el equipo que cuida su salud, desórdenes afectivos, niveles de estrés que exceden las habilidades de afrontamiento del paciente, actitudes manipuladoras, etc. De hecho, fue el problema de la no adherencia lo que hizo que el médico reconociera la necesidad de cooperar con el psicólogo y sirvió de impulso para una investigación interdisciplinaria de gran escala sobre los mecanismos de los pacientes con DM, para adaptarse a ella.

En particular, existe una extensa cantidad de datos empíricos sobre el alto riesgo de desórdenes ansiosos en los pacientes con DM: desórdenes de ansiedad generalizada se diagnostican en un promedio del 14% de los pacientes con DM. Sintomatología subclínica de ansiedad se manifiesta en un 40% de los pacientes con DM, en comparación con el 27% de la población general (Grigsby, Anderson, Freedland, Clouse & Lustman, 2002). No es de sorprender que en algunos pacientes con DM1, las preocupaciones relacionadas con la hipoglicemia severa, permitan la ocurrencia de desórdenes de ansiedad clínicamente significativos (F40 – F41, F43.2 de acuerdo al ICD-10).

El daño de los desórdenes de ansiedad relacionados con la hipoglucemia radica en que la ansiedad impide reconocer la hipoglucemia en la forma en que esta se muestra, pues sus síntomas son similares (temblor, taquicardia, sudoración), tratándose de respuestas compensatorias del sistema nervioso simpático ante reducidos niveles de glucosa en la sangre. De ahí, se forma un círculo vicioso: Frecuentes episodios de hipoglucemia  ansiedad  dificultad para diferenciar los síntomas de la ansiedad y la hipoglucemia  más frecuentes episodios de hipoglucemia + disfunciones psicosociales + incrementos en la ansiedad, etc. El miedo a la hipoglucemia fuerza al paciente a escoger al menor de dos demonios e intencionalmente mantener altos sus niveles de glucosa en sangre. Esto, a su vez, contribuye a que progresen las complicaciones, trayendo fuentes adicionales de malestar y desórdenes psicosociales.

Entre ellas, la posición central sin duda la ocupa la depresión Entre ellas, la posición central sin duda la ocupa la depresión. Se ha documentado que, en pacientes con DM, la depresión en promedio es el doble a la que prevalece en la población general (Anderson, et al, 2001). El riesgo de depresión es mayor en personas con un pobre control glicémico (Lustman et al, 2000) y en aquellos afectados por las complicaciones de la diabetes (de Groot et al, 2001). Los investigadores destacan el papel de factores biológicos, genéticos, sociales y psicológicos, para el desarrollo de los desórdenes depresivos en la DM (Talbot & Nouwen, 2000).

Siendo la depresión un desorden difícil de tratar por sí mismo, cuando se presenta con una comorbilidad somática (y en particular con DM), cobra un significado especial, pues : Impide la adherencia al régimen, causando deterioro en el control metabólico. Reduce la efectividad en la comunicación médico-paciente. Se asocia directamente con la hiperglicemia (independientemente de la adherencia al régimen). Aumenta la mortalidad relacionada con la diabetes, así como la probabilidad de complicaciones micro y macrovasculares y con ello, de incapacidades. Reduce la calidad de vida del paciente.

El tratamiento psicoterapéutico y psicofarmacológico de la depresión, no solo alivia al paciente de preocupaciones, sino que promueve su bienestar general, restaura un sueño normal y los hábitos alimenticios, que son de gran importancia en la DM, mejora la actividad física, la satisfacción del paciente y su control metabólico (Lustman & Clouse, 2002). Sin embargo, estos beneficios potenciales frecuentemente se quedan en promesas, debido a la notoria falta de identificación de la depresión en los pacientes con DM. En particular, de acuerdo con Rubin, Ciechanowski, Egede, Lin y Lustman (2004), un diagnóstico y tratamiento temprano de la depresión solo ocurre en menos del 25% de los casos.

La evaluación y el tratamiento de los desórdenes afectivos adquiere particular importancia debido a que la investigación ha presentado una confirmación convincente sobre sus mecanismos psicológicos subyacentes en la DM, esto es, la posibilidad de considerar su prevalencia incrementada como resultado de un estrés emocional crónico vinculado a la diabetes (Talbot et al, 1999). Podría concluirse que en muchos pacientes, ciertos síntomas afectivos evidentes (depresión y ansiedad) son resultado de un a pobre adaptación a la enfermedad a la que contribuye una frustración social generalizada (incluyendo un bajo nivel de apoyo social) y un estrés incrementado, en combinación con habilidades de afrontamiento insuficientes o inapropiadas (Wasserman et al, 2002).

La habilidad del paciente para confrontar situaciones estresantes cobra importancia a la luz de los resultados del estudio de Peyron y McMurry (1992), quienes notaron que el estrés estaba asociado a un pobre control glicémico solo en pacientes que usaban estrategias de afrontamiento inefectivas. En otras palabras, una confrontación efectiva puede proteger al individuo de los efectos adversos del estrés. Así, la efectividad de las conductas de afrontamiento se conecta con la adaptación psicosocial general de los pacientes con DM, así como a su salud mental y física, haciendo que la supervisión de los estilos de afrontamiento sea una actividad necesaria para una adecuada prevención de los disturbios psicosociales, la falta de adherencia y la descompensación metabólica en los pacientes con DM.

Una red social de apoyo positivo puede funcionar como filtro , reduciendo el vínculo entre una patología somática severa y la depresión (Connell et al, 1994), y también entre el estrés y el control glicémico (Griffith et al, 1990). La significancia del ambiente social resulta particularmente prominente para los niños y los adolescentes (Hauser et al, 1990). Los conflictos familiares, el desinterés por las motivaciones y las necesidades de los menores, la atención insuficiente al manejo de la enfermedad, llevan inevitablemente a la descompensación metabólica y, cuando se convierte en una condición crónica, contribuyen al rápido desarrollo de complicaciones a largo plazo.

REFERENCIA : Wasserman, L. I. y Trifonova, E. A. Diabetes Mellitus as a Model of Psychosomatic and Somatopsychic Interrelationships The Spanish Journal of Psychology, 2006, Vol. 9, No. 1, 75-85

En caso de citar este documento por favor utiliza la siguiente referencia:   Vargas-Mendoza, J. E. (2009) Diferentes factores psicosociales en la Diabetes Mellitus Tipo 1. México: Asociación Oaxaqueña de Psicología A.C. En http://www.conductitlan.net/factores_psicosociales_diabetes_mellitus.ppt