H O J A D I A R I A D E S E R V I C I O S D E U R G E N C I A S NOMBRE DE LA UNIDAD: CLUES: |__|__| |__|__|__| |__|__|__|__|__|__| EDO INSTITUCIÓN CONSECUTIVO FECHA Y HORA DE INGRESO: |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__|:|__|__| Día Mes Año HH MM FOLIO: |___|___|___|___|___|___|___| NOMBRE: ________________________________________________________________ APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO _________________________________________________________________________ NOMBRE (S) C.U.R.P.: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| CLAVE DE LA EDAD: |___| EDAD: |___|___|___| SEXO: |___| DERECHOHABIENCIA: |___| No. AFILIACIÓN: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| MOTIVO DE ATENCIÓN: |___| TIPO DE CAMA: |___| ALTA POR (ENVIADO A): |___| FOLIO DEL CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN |__|__|__|__|__|__|__|__|__| FECHA Y HORA DE ALTA: |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__|:|__|__| Día Mes Año HH MM A F E C C I O N E S T R A T A D A S M É D I C O S T R A T A N T E S (SE INCLUYEN INTERCONSULTAS) CÓDIGO CIE-10 1.- 2.- 3.- 1.- |__|__|__|__| 2.- |__|__|__|__| RESELECCIÓN AF. P |__|__|__|__| P R O C E D I M I E N T O S M E D I C A M E N T O S 1.- |__|__|__|__| CÓDIGO CIE-9 MC 1.- |__|__|__|__| CÓDIGO PARA MENORES DE 5 AÑOS SINTOMÁTICO | 1 | CON ANTIBIÓTICO | 2 | 2.- |__|__|__|__| 2.- |__|__|__|__| IRAS NÚMERO DE SOBRES |_ _| 3.- |__|__|__|__| 3.- |__|__|__|__| EDAS PLAN |_A_| |_B_| |_C_| FECHA Y HORA DE INGRESO : |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__|:|__|__| Día Mes Año HH MM FOLIO: |___|___|___|___|___|___|___| NOMBRE: ________________________________________________________________ APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO _________________________________________________________________________ NOMBRE (S) C.U.R.P.: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| CLAVE DE LA EDAD: |___| EDAD: |___|___|___| SEXO: |___| DERECHOHABIENCIA: |___| No. AFILIACIÓN: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| MOTIVO DE ATENCIÓN: |___| TIPO DE CAMA: |___| ALTA POR (ENVIADO A): |___| FOLIO DEL CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN |__|__|__|__|__|__|__|__|__| FECHA Y HORA DE ALTA: |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__|:|__|__| Día Mes Año HH MM A F E C C I O N E S T R A T A D A S M É D I C O S T R A T A N T E S (SE INCLUYEN INTERCONSULTAS) 1.- |__|__|__|__| CÓDIGO CIE-10 1.- 2.- 3.- 2.- |__|__|__|__| RESELECCIÓN AF. P |__|__|__|__| P R O C E D I M I E N T O S M E D I C A M E N T O S 1.- |__|__|__|__| CÓDIGO CIE-9 MC 1.- |__|__|__|__| CÓDIGO PARA MENORES DE 5 AÑOS SINTOMÁTICO | 1 | CON ANTIBIÓTICO | 2 | IRAS 2.- |__|__|__|__| 2.- |__|__|__|__| 3.- |__|__|__|__| 3.- |__|__|__|__| EDAS PLAN |_A_| |_B_| |_C_| NÚMERO DE SOBRES |_ _| FECHA Y HORA DE INGRESO: |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__|:|__|__| Día Mes Año HH MM FOLIO: |___|___|___|___|___|___|___| NOMBRE: ________________________________________________________________ APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO _________________________________________________________________________ NOMBRE (S) C.U.R.P.: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| CLAVE DE LA EDAD: |___| EDAD: |___|___|___| SEXO: |___| DERECHOHABIENCIA: |___| No. AFILIACIÓN: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| MOTIVO DE ATENCIÓN: |___| TIPO DE CAMA: |___| ALTA POR (ENVIADO A): |___| FOLIO DEL CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN |__|__|__|__|__|__|__|__|__| FECHA Y HORA DE ALTA: |__|__| |__|__| |__|__|__|__| |__|__|:|__|__| Día Mes Año HH MM A F E C C I O N E S T R A T A D A S M É D I C O S T R A T A N T E S (SE INCLUYEN INTERCONSULTAS) 1.- |__|__|__|__| CÓDIGO CIE-10 1.- 2.- 3.- 2.- |__|__|__|__| RESELECCIÓN AF. P |__|__|__|__| P R O C E D I M I E N T O S M E D I C A M E N T O S 1.- |__|__|__|__| CÓDIGO CIE-9 MC 1.- |__|__|__|__| CÓDIGO PARA MENORES DE 5 AÑOS SINTOMÁTICO | 1 | CON ANTIBIÓTICO | 2 | IRAS 2.- |__|__|__|__| 2.- |__|__|__|__| 3.- |__|__|__|__| 3.- |__|__|__|__| EDAS PLAN |_A_| |_B_| |_C_| NÚMERO DE SOBRES |_ _| CLAVE DE LA EDAD: SEXO: DERECHOHABIENCIA: MOTIVO DE LA ATENCIÓN: TIPO DE CAMA: ALTA POR (ENVIADO A): 1 = IMSS 2 = ISSSTE 3 = PEMEX 4 = SEDENA 5 = SEMAR 6 = GOB. ESTATAL 7 = SEGURO PRIVADO 8 = SEGURO POPULAR 9 = SE IGNORA 0 = NINGUNO G = SEGURO GRATUIDAD P = OPORTUNIDADES 1 = HOSPITALIZACION 2 = CONSULTA EXTERNA 3 = TRASLADO A OTRA UNIDAD 0 = HORAS 1 = DIAS 4 = DOMICILIO 5 = SALE POR DEFUNCIÓN 6 = SALE POR FUGA 7 = SALE POR VOLUNTAD PROPIA 2 = MESES 3 = AÑOS 1 = MASCULINO 2 = FEMENINO 1 = ACCIDENTE, ENVENENAMIENTO Y VIOLENCIA 2 = URGENCIA CALIFICADA MÉDICA 3 = URGENCIA CALIFICADA QUIRÚRGICA 4 = URGENCIA CALIFICADA GINECO-OBSTÉTRICA 5 = URGENCIA CALIFICADA PEDIÁTRICA 6 = URGENCIA NO CALIFICADA 7 = APOYO A SERVICIOS DE MEDICINA GENERAL 1 = CAMA DE OBSERVACIÓN 2 = CAMA DE CHOQUE 3 = SIN CAMA