1. ¿Cuál es la relevancia de las diferencias en el mecanismo de acción, farmacocinética y farmacodinamia de los nuevos y clásicos antiagregantes plaquetarios (AAP)? • Los nuevos inhibidores del receptor del ADP poseen una farmacocinética más predecible que clopidogrel. • Prasugrel y clopidogrel bloquean el receptor del ADP de forma irreversible y requieren ser metabolizados. Prasugrel es menos dependiente del citocromo P450. • Ticagrelor y cangrelor son inhibidores reversibles y no requieren metabolización previa. • Prasugrel y ticagrelor parecen ser inhibidores más potentes del receptor del ADP. • El riesgo de sangrado parece ser mayor con los nuevos antiagregantes que con clopidogrel.

2. ¿Sigue siendo importante el pretratamiento con los nuevos antiagregantes plaquetarios (AAP)? • En síndromes coronarios agudos con elevación del ST (SCACEST), el pretratamiento debe ser realizado lo más precozmente posible. • En síndromes coronarios agudos sin elevación del ST (SCASEST), el pretratamiento es adecuado si la coronariografía o exploración invasiva se va a retrasar más de 18-24 horas tras el inicio de los síntomas

3. Si tengo que elegir, ¿quién se beneficiaría más de los nuevos AAP? • Pacientes con diabetes mellitus: prasugrel • Pacientes con ictus reciente: ticagrelor • Pacientes de alto riesgo hemorrágico: clopidogrel • Anatomía coronaria no conocida: ticagrelor

4. ¿Cuáles son las limitaciones de los nuevos AAP? • Prasugrel no debe utilizarse en pacientes con accidente cerebrovascular reciente por presentar mayor tasa de hemorragias que clopidogrel. • Los pacientes >75 años o de bajo peso (<50 kg) han mostrado incremento de las complicaciones hemorrágicas con prasugrel. • Ticagrelor se asocia a disnea al ser comparado con clopidogrel, aunque ésta no incrementa la mortalidad (se produce por aumento de ADP circulante). • Ticagrelor también se ha asociado con bradicardia. • En caso de triple terapia (AAS + tienopiridina + anticoagulante) no se aconseja el uso de los nuevos antiagregantes plaquetarios por su mayor riesgo hemorrágico en comparación con clopidogrel.

5. ¿Es necesaria la monitorización de los nuevos AAP 5. ¿Es necesaria la monitorización de los nuevos AAP? ¿En qué situaciones? • No hay evidencias ni recomendaciones de las sociedades científicas que apoyen la monitorización sistemática de los nuevos ni clásicos AAP. • No existe evidencia que asocie la hiperreactividad plaquetaria con incremento de la trombosis del stent. • Por tanto, la monitorización se limitaría al contexto de estudios clínicos.

6. ¿Qué técnicas están disponibles para la monitorización de los AAP? • Verify now (valorada en estudios) • VASP (valorada en estudios) • Agregometría óptica • Agregometría por impedancia • PFA-200 (nuevos cartuchos diseñados para evaluar efecto de tienopiridinas)

6. ¿Quién debería interpretar estas técnicas? • El médico especialista responsable del tratamiento del paciente (se trataría de pruebas a realizar a la cabecera del paciente). • En caso de implementarse, los hematólogos deberán desempeñar un papel activo en el diseño de la estrategia y protocolo de actuación.