Control de Infecciones en TB: Controles de Ingeniería (Ambiental) Michael Lauzardo, MD Director, Southeastern National Tuberculosis Center Assistant Professor, Division. of, Mycobacteriology University of Florida College of Medicine Deputy Health Officer for TB – State of Florida

Objectivos Revisar los principios fundamentales y las prácticas de control de infección de la tuberculosis relacionada con los controles de ingeniería Discutir las ventajas y limitaciones de las diferentes medidas de control de ingeniería Discutir como los controles de ingeniería son usados dentro del plan de control de infecciones de TB

Puntos Claves Los Controles de Ingeniería son la 2a prioridad en medidas de control DESPUES de los controles administrativos, Pero son complementarias Ventilación por dilución es el más importante Control de Ingeniería Protege al personal de salud, otros pacientes, visitantes Tiene límites definidos por la tecnología, costo, confort La presión negativa o el flujo de aire direccional mantiene el aire contaminado lejos de personal de salud UVGI y dispositivos de filtración son complementos o las respaldo para las zonas de alto riesgo Requieren mantenimiento Necesidad de considerar costo-beneficio

Fundamentos de Control de Infección Controles Administrativos: reducir el riesgo de exposición Controles de Ingeniería: prevenir propagación y reducir la concentración de micro gotitas Controles de Protección Respiratoria : reducir aún más el riesgo de exposición sólo al usuario Administrative controls: reduce the risk of exposure by having an effective IC program in place Environmental controls: prevent the spread and reduce concentration of droplet nuclei in the surrounding air And respiratory protection controls: further reduce risk of exposure in special areas and circumstances

Jerarquía de Control de Infección Protección Respiratoria Controles Administrativos Controles de Ingeniería All health-care settings where persons with TB disease are expected to be encountered need a TB infection-control program to ensure prompt detection, airborne precautions, and treatment of persons who have suspected or confirmed TB disease. For settings in which persons with TB disease are NOT expected to be encountered, the TB IC program ensures prompt referral of persons who have suspected TB disease. TB IC programs are based on a three-level hierarchy of controls, including administrative, environmental, and respiratory protection controls.

Jerarquía de Control de Infección Administrativo Ambiental Protección Respiratoria Trabajador Paciente Lugar

Controles de Infecciones en TB : Simplificado Administrativo: ¿QUIEN? ¿Quién es un sospechoso de tuberculosis? ¿Quién está en riesgo de exposición? ¿Quién tiene TB infecciosa? ¿Quién tiene tuberculosis fármacorresistente? Ambiental: ¿DONDE? ¿Dónde está el lugar óptimo para minimizar el riesgo? Protección Respiratoria Personal: Áreas físicas especiales de alto riesgo

Los Controles de Ingeniería Controlar la fuente de infección Diluir y eliminar el aire contaminado Controlar el flujo de aire Mantenga el aire infecciosas en movimiento hacia afuera Mantenga los trabajadores de salud con el viento a su espalda (‘upwind’ ), y pacientes infecciosos enfrente ( ‘downwind’) Environmental controls are the second line of defense in the TB infection-control program, after administrative controls. Primary environmental controls consist of local exhaust ventilation: such as hoods, tents, or booths and general ventilation, which dilutes and removes contaminated air Secondary environmental controls consist of AII rooms, which prevent contamination of air from the source room. AII rooms should be used for any person with suspected or confirmed infectious TB. And air cleaning technologies such as high efficiency particulate air (HEPA) filtration, and ultraviolet germicidal irradiation (UVGI). These controls help to prevent the spread and reduce the concentration of infectious droplet nuclei in the air.

Habitaciones de Aislamiento de Infecciones de Transmisión Aérea: Políticas Factores ambiental y entrada de visitantes y trabajadores de salud deben ser controlada Recambios de aire por hora (RAH) (volumen /tiempo) >6 RAH (existentes) >12 RAH (nuevo) Un mínimo de 2 RAH de aire exterior Trabajadores de salud deben usa por lo menos respiradores N95 Here are some of the policies for AII rooms: Environmental factors and entry of visitors and HCWs should be controlled to minimize transmission of M.tb (From the 1994 guidelines): Air changes per hour (ACH) 6 ACH (existing) 12 ACH (new) Minimum of 2 ACH of outdoor air HCWs should wear at least N95 disposable respirators Settings in which patients with suspected or confirmed TB disease are rarely seen and not treated do not need an AII room. • Place any patient with suspected or confirmed TB disease in an AII room if available or in a separate room with the door closed, away from others and not in a waiting area. • Air-cleaning technologies (e.g., high efficiency particulate air [HEPA] filtration and ultraviolet germicidal irradiation [UVGI] can be used to increase the number of equivalent air changes per hour. Perform all cough-inducing or aerosol-generating procedures by using environmental controls (e.g., booth) or in an AII room. • Keep patients in the booth or AII room until coughing subsides. • Do not allow another patient to enter the booth or AII room until sufficient time has elapsed for adequate removal of M. tuberculosis contaminated air

¿Qué es la Ventilación? El movimiento del aire “Empujando” y/o “jalando” partículas y vapores Preferentemente de una manera controlada

El Control de la Ventilación Tipos de ventilación Natural Local General

Ventilación de Escape Local Captura de Fuente Cabinas Exterior Cabinas Encerrando Uganda

Ejemplos de Ventilación General Single pass Primer elección Recirculación Filtración HEPA

Mezclando del Aire en Habitación y Flujo del Aire Prevenir el estancamiento del aire Prevenir cortocircuito Dirección del aire Temperatura del aire Configuración del espacio Movimiento

Dirección del Flujo del Aire por Institución Desde limpia hasta menos limpia Presión negativa

Broncoscopía Brasil

- Escombe AR et al. Plos Med 2007 ; 4: e68

Ventilación Natural vs Mecánica Buena ventilación natural es mejor que mala ventilación mecánica Un limitación importante de la ventilación natural es que depende de las condiciones del tiempo al aire libre Podemos controlar mal olor y mejorar comodidad de los ocupantes , pero no si hace mucho frío o mucho calor En general, no tenemos elección y tenemos que trabajar en donde estamos!

Filtración HEPA

Filtración HEPA Las unidades de filtracion de alta eficiencia pueden ser una alternativa a la ventilacion mecanica Existen varios tipos de filtros HEPA (high-efficiency particulate air) es uno de los mas reconocido Pueden filtrar el 99.97% de particulas >0.3 micrometros de diametro Las unidades de filtracion se usan en habitaciones pequenas y cerradas con un numero limitado de pacientes

Filtración HEPA Deben ser usada Cuando se descarga aire desde cabinas de ventilación o recintos, directamente hasta la habitaciones continuas y Cuando se descarga aire desde una habitación de Aislamiento hacia el sistema general de ventilación HEPA filters can be used as supplement to ventilation to filter infectious droplet nuclei from the air and must be used 1) when discharging air from local exhaust ventilation booths or enclosures directly into the surrounding room or area and 2) when discharging air from an AII room (or other negative-pressure room) into the general ventilation system (e.g., in settings in which the ventilation system or building configuration makes venting the exhaust to the outside impossible).

Filtros del Aire para Habitaciones

Unidad ambulatoria de tuberculosis – Helio Fraga Institute, MoH, Rio de Janeiro

Irradiación de Luz Ultravioleta (UVGI) Se utiliza como un suplemento o de respaldo a la ventilación de dilución No ofrece presión negativa Requiere mantenimiento, esp. limpieza de las bombillas No es efectivo en humedad alta (>70%) Limitaciones de exposición profesional: Ojos y piel Used as supplement to ventilation to kill or inactivate M.tb Not substitute for negative pressure Emphasis on safety and maintenance Guidance regarding occupational exposure limits Overexposure can cause damage to skin, eyes UVGI systems must be properly installed and maintained

Controles Ambiental: ¿Cuáles y Cuándo? Ventilación de dilución, UVGI, y filtros HEPA son eficaces en condiciones de laboratorio IDEAL Los mejores datos en campo suporte la ventilación por dilución Una ventaja de la ventilación es por lo general "siempre prendida", minimizando los errores humanos Desventajas de UVGI y HEPAs Mantenimiento (aumento de los errores humanos) Una gran variabilidad de la eficacia Puede causar una falsa sensación de seguridad

Caso Infeccioso Trabajador de Salud

Resumen – TBCI Controles de Ingeniería La primera prioridad es control ADMINISTRATIVO, pero controles de ingeniería son complementarias Ventilación por dilución es lo más importante Se puede agregar a la comodidad Pero limitado por la tecnología, la comodidad, el gasto La presión negativa o flujo del aire direccional puede mantener el aire infectado a distancia (aun si esta diluido) de los trabajadores de salud UVGI y dispositivos de filtración son complementos para zonas de alto riesgo Respaldo cuando no sea posible para ventilar bien

Conclusión