Módulo 2 Investigación de Accidentes/Incidentes (#101)©Sept., 2000 Colgate-Palmolive

Definición/Beneficios de la Investigación de Accidentes/Incidentes La investigación de Accidentes/Incidentes es un metodo utilizado para determinar el por qué un evento resulta (o está a punto de resultar) en lesión, enfermedad o daño a la propiedad Los hallazgos de una investigación bien hecha permitirán establecer las acciones correctivas necesarias para prevenir recurrencia tanto en el corto como en el largo plazo

Roles y Responsabilidades Establecer y designar responsabilidades dentro de la organización para: Investigar Reportar Presentar informes de investigación escritos Desarrollar y dar seguimiento a acciones correctivas Toda la supervición participan en las actividades relacionadas con la investigación Todos los empleados son responsables de reportar Accidentes/Incidentes en los que se vean involucrados asi como participar en la investigación y actividades derivadas o relacionadas de la misma

Elementos para reducción de siniestralidad reincidente Investigación de todos los accidentes/incidentes tan pronto como sea posible No modificar la escena del caso hasta que la investigación se haya completado Determinación de las causas inmediatas y raíz Establecer un sistema para dar seguimiento a acciones correctivas

Elementos para reducción de siniestralidad reincidente Desarrollo de acciones correctivas basadas en las causas raíz que prevengan reincidencia Establecimiento de un sistema de seguimiento que involucre a la autoridad de cada área Análisis anual de tendencias de accidentes

Métodos para identificar causas raíz Análisis simple de causas raiz – Modelo de “Causa y Efecto” Análisis mas complejo: Arbol de fallas Análisis de Modo y Efecto de las Fallas (AMEF) Manejo del Descuido y Arbol de Riegos (MDAR) Análisis de Múltiples Causas

Test Minucioso-Causas y Síntomas Causas Potenciales Gente/Organización Error del operador Mantenimiento Respuesta a Emergencias deficiente Equipo Instrumentación inadecuada Calidad deficiente Deterioro/corrosión Externas Eventos no planeados como una explosión o desastre natural Regulaciones Entrenamiento Registros Conciencia Procedimientos Roles & Responsabilidades Programas de Inspection Políticas de Compras Revisión de diseños Planes de Contingencia Ayuda mutua Cumplimiento de Programas Administración de Sistemas

Determinar Causa(s) raiz Análisis de causa raíz Identificar el problema Tomar acciones Análisis de causa raíz Reunir datos Determinar Causa(s) raiz

Análisis Simple de Causas Raíz Paso 1: El investigator pregunta: “¿Por qué ocurrió el accidente?" Paso 2: Llevar a cabo un Test Minucioso respondiendo las siguientes preguntas: “Está completa la información?" “Las causas está relacionadas con sistemas?" “Existen alguna(s) otra(s) causas que no se hayan mostrado?"

5 Whys Analysis Tips: Key Points: Mantiene la investigación basada en los hechos preguntando “como sabemos que esto es lo que pasó”?” Genera muchas ideas enfocadas en el camino de la causa mas probable. Recordar que de haber mas de una causa raíz entonces mas de una acción correctiva deberá ser desarrollada. Continuar preguntando hasta que se alcance la causa raiz. Key Points: Los 5 porqués es una herramienta muy util para obtener causa raíz Es mejor usarla para incidentes simples con pocas causas Puede tomar mas de 5 Porqués para alcanzar la causa raíz-

5 Whys Analysis Worksheet Example

Ejemplo: Identificar la Causa Raíz Un empleado sufrió una lesión cuando un interlock fallo mientras aquel realizaba un ajuste menor. En la investigación se descubrió que: El operador no había verificado el interlock El interlock no estaba incluido en ninguna rutina de mantenimiento.

Análisis Simple de Causa Raíz Modelo de Causa-Efecto Paso 1: Enfocarse al incidente o persona afectada y proceder a reconstruir los hechos preguntando “¿Por qué?” ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? Incidente Causa 1 Causa 2 Causa 3 Causa Raíz El interlock no está incluido en ninguna rutina de mantto. Lesión Falta de mantenimiento El Plan Maestro de Mantenimiento no se actualiza de manera periódica Falla del Interlock

Fishbone Analysis Tips: Key Points: Mantiene el análisis basado en los hechos Genera muchas causas Analiza las causas para determinar cuales deben priorizarse en la investigación. Investiga igualmente las causas para determinar la causa raiz. Busca en mas de una causa raíz Desarrolla acciones correctivas para cada causa raíz Identifica tendencias Key Points: Con un Fishbone Analysis, posibles causas son agrupadas en categorias Aquellas categorias son tipicamente Gente, Metodos, Materiales y Equipos. El Fishbone Analysis puede ser combinado con un 5 Whys Analysis para obtener la principal causa raíz

Fishbone Analysis Diagram Materials Machines Methods People

Análisis de Pareto Tips: Key Points: Recolecta datos y los agrupa Límita el numero de categorías Necesita una computadora disponible para graficar resultados Puede analizar los problemas en varios niveles (1er, 2do, 3er orden , etc) Key Points: El Análisis Pareto es una técnica estadistica usada para identificar los factores de mayor contribución Los datos son analizados en un grafico El Analisis de Pareto es más efectivo cuando el estudio tiene mas tiempo y reune mas datos para el analisis

Pareto Analysis Example Level Two Pareto Min % Machine Adjustment 1205 Carton Flaps open 900 75% Carton Forming 175 15% Tube not inserted 70 6% Tuckers-Flaps 60 5%

Resumen

Todos los niveles deben estar involucrados en la investigación de accidentes Respuesta adecuada a accidentes/incidentes Técnicas de Investigación Métodos de análisis de causa raíz Reporte escrito Seguimiento en todos los niveles de accidentes

Claves para una investigación exitosa Planeación Acudir a la escena Activar el proceso de investigación Cuidar al lesionado Proteger la propiedad Reunir y preservar evidencias Entrevistar y tratar con las distracciones Notificación, reportes y seguimiento Review the eight points for Effective Accident/Incident Investigations. Show Slide 16-15 This list provides you with some key topics that should be part of an accident investigation. Compare your site’s process against this list and determine if there are any gaps. Use the exercise worksheet to capture your answers.

Fallas mas comunes en el proceso No encuadrar el accidente en una o varias causas raiz. Buscar culpables. Tiempo y recursos insuficientes. Pobre involucramiento de la Gerencia. Falta de entrenamiento. No se lleva a cabo el seguimiento correcto por no realizar el proceso deinvestigación en el lugar del accidente. No se comparten las enseñanzas del caso. Reducir las causas del accidente a solo “descuidos”. Accidentes/incidentes que no se reportan.

Seleccionando la herramienta correcta 5 Whys Fishbone Pareto Rápida Fácil de aprender Puede usarse para identificar tendencias Puede ser combinada con otras herramientas Ordena por categoría Incorpora estadisticas Crea una visión clara

Analizar el siguiente ejemplo:

La Energía es la base de la vida o…. la muerte

La manera como la podamos administrar mostrará los resultados a obtener

E° bajo control = beneficio E° descontrolada = daño