Caso clínico Maider Jimenez Arren (R2 MF y C) Hospital Bidasoa

Varón de 51 años es traido en ambulancia por hematemesis. Antecedentes personales: No alergias medicamentosas conocidas Epilepsia primaria Etilismo crónico activo. Fumador 40cig/día Ingreso en 2009 por hepatopatía crónica de probable origen tóxico (enolismo) con hipertensión portal. Varices esofágicas grado II/IV sin signos de riesgo Ingreso mayo 2010 por descompensación ascítica y HDA (melenas) Tumor benigno pleural TBC pulmonar con derrame pleural bilateral en 2000 Tratamiento: sumial (propanolol), aldactone (espironolactona), omeprazol

Enfermedad actual: Hematemesis y melenas desde hace 3 horas . Exploración general: TA: 111/55 FC: 150 lpm FR: 28 rpm SatO2: 100% Mal estado general. Consciente y orientado. Pálido, mal perfundido. Taquipneico. C y C: ictericia conjuntival (no IY) AC: taquicardia AP: mvc Abdomen: blando y depresible, no signos de irritación peritoneal (no ascitis) EEII: no edemas

ETIOLOGIA HDA: Ulcus Péptico: 50-60% (80% cesan espontáneamente) Lesiones Agudas de mucosas: 10-15% Varices Esofágicas: 5-10% Hernia de Hiato: 3-5% Síndrome Mallory-weiss: 3-5% Tumores: 3-5%

En la historia y en la exploración ¿qué falta por preguntar o explorar?

¿Qué pruebas hay que pedir?

Pruebas complementarias: Analítica: Bil total 3.56, Bil D 2.34; Creatinina 1.32; glucosa 176; urea 79; Na 136; K 4.39; Troponina T 0.04; amilasa 28; CK 143; GOT 78, GPT 29. Hb 6; Hto 18.6%; plaquetas 109.000; leucocitos 11.200 (neutrófilos 81.8%; linfocitos 10%). Coagulación: INR 1.93; TTPA 33.08 ECG: taquicardia sinusal a 146 lpm RX tórax (portátil): nódulo pleural izquierdo compatible con tumor fibroso ya descrito en estudios previos. Silueta cardíaca y parénquima sin alteraciones. RX abdomen Tacto rectal

¿Ante qué estamos? Hemorragia Digestiva Alta activa en paciente hepatópata enólico con varices esofágicas En situación hemodinámica inestable, moderada-grave……….: TAS> 100 y FC>120 GRADOS DATOS CLÍNICOS PÉRDIDA VOLEMIA LEVE ASINTOMÁTICO < 10% (500ml) MODERADA TAS>100, FC<100, Till Test (-) Frialdad aérea, ligera palidez 10-25% (500-1200ml) GRAVE TAS <100,FC 100-120, Till Test (+) Inquietud, sed, sudoración, oliguria 25-35% (1250-1750ml) MASIVA TAS<70, FC>120 Intensa vasoconstricción periférica,, Shock 35-50% (>1750ml)

La HDA secundaria a varices esófago-gástricas debe sospecharse ante todo paciente con HDA y datos que sugieran enfermedad hepática. En pacientes cirróticos diagnosticados de VGE es la causa de la hemorragia en el 75-80% de los casos. En el 40% cede espontáneamente, aunque recidiva en 1/3 en las primeras horas. La mortalidad del 1er episodio es alta (25-35%). La mayor parte de las muertes se producen después de la recidiva hemorrágica precoz, que ocurre en el 30-50% de los pacientes entre los primeros días tras la hemorragia.

¿Cómo hay que tratarlo?

Vigilar periodicamente el estado hemodinámico, monitorización (TAS 111, FC 150) 2 vías venosas periféricas de grueso calibre (si cardiópata, nefrópata o shock canalizar vía venosa central) Reponer volumen: suero salino al 0.9% alternando con suero glucosado al 5% ¿cuánto? 2000ml aprox (con suplementos de ClK) Mantener TAS>100 Hb 6. Transfundir tras pruebas cruzadas (pedir 4 unidades) o sangre total isogrupo (1 unidad de concentrados de hematíes leva la Hb 1 punto y el Hto 3-4%) Concentrado de Hematíes (CH): Si Hto<30% o Hg <8g/dl 1CH aumenta 1 punto Hg y 3.5 puntos Hto Plasma Fresco Congelado (PFC): 2 Unidades (1/8h) Si coagulopatía o INR>3 o requiere > 8-10 unidades de CH Plaquetas: 1 Unidad Si plaquetas < 30.000 y sangrado activo (Objetivo:70.000) Sangre Grupo 0 RH (-): Si inestabilidad hemodinámica o sangrado masivo

Oxigeno gafas nasales 2L/min (no mascarilla) Sonda vesical (diuresis >50cc/h) Sonda nasogástrica ? Semiincorporado

Vitamina K 1 ampolla i.v en 100 ml a pasar en 20 min/24h (disminuir el tiempo de coagulación) Omeprazol 80 mg i.v en bolo (seguir con perfusión) Metoclopramida 1 ampolla i.v cada 8 horas SOMATOSTATINA en tracto gastrointestinal reduce la secreción gástrica, inhibe la motilidad y el tono y reduce la cantidad de sangre circulante por el área esplácnica y la tensión portal. Indicado en HDA producidas por varices esofágicas, junto a otras medidas. - bolo inicial: 0.25 mg cada 15 minutos hasta 3 bolos - perfusión: 6 mg en 500 ml de SG al 5% a 21 ml/h

Ciprofloxacino profilaxis de peritonitis bacteriana espontánea Tiamina 100 mg/24h (sdr. deprivación en alcoholismo activo) Profilaxis de encefalopatía con lactulosa 20 ml/8h vía oral o enemas de limpieza

Eritromicina 500mg(250mg) en 100cc de SF a pasar en 15 min,30 min o 1 hora previa a realizar la gastroscopia Tratamiento endoscópico: Es diagnóstica, pronóstica y tratamiento Varices esofágicas y subcardiales. Sangrado activo subcardial. Se colocan bandas sobre varices esofágicas y se realiza esclerosis con etanolamina de las varices subcardiales

Pasa a CMI Intubado. No le colocan SNG. Le siguen transfundiendo(concentrado de hematíes, plasma) de Hb 5 pasa a 8.8 Enemas efectivos con deposiciones melénicas Oliguria Se le retira intubación Hemodinamicamente estable con taquicardia. TAS 150-160-----------Labetalol Febrícula Supuración de seroma por el brazo izquierdo GF N 4L/min---------sat 92-94% Alta a planta de digestivo al 4º día Hb 8.6 se sigue transfundiendo Tª 37.6

Alta a planta de digestivo al 5º día: Hb 8.6 se sigue transfundiendo Tª 37.6 O2 a 31% Tos, flemas Tª 38.3 (hemocultivos) Sat O2 88% Esputo (–) Urocultivo (–) Punta de cateter (–) Cultivo seroma brazo (+) Estafilococo coagulasa negativo Hemocultivos…..resultados pendientes

8ºdía: Comienza con HEMATEMESIS + hipotensión + desaturación O2 reservorio + primperam +bolo somatostatina……….Gastroscopia………..CMI Shock séptico secundario a HDA Sonda Sengstaken-Blakemore…débito hemático de 2600 ml Se transfunden todo tipo de hemoderivados precisa dosis altas de NA, dopamina Anuria Inestable, taquicárdico, hipotérmico, mal perfusión periférica