Servicio de Clínica Médica 2006 NUTRICION PARENTERAL Servicio de Clínica Médica 2006

INTRODUCCIÓN Es el aporte de nutrientes al organismo por vía venosa. Es una técnica de asistencia nutricional de alto costo y con riesgo de complicaciones graves. Debe aportar todos los nutrientes necesarios para mantener la homeostasis del organismo: energía, proteínas, minerales, vitaminas y oligo-elementos. Se puede realizar por vía periférica (vena periférica) o por vía central (vena central).

OBJETIVOS Objetivo general: Objetivos específicos: Administración exógena de energía, minimizar el catabolismo proteico, compensar la pérdida de masa celular corporal (masa proteica), evitar un déficit de ácidos grasos esenciales, vitaminas y elementos traza, así como mantener el balance de fluidos y electrolitos. Objetivos específicos: Balance energético. Balance proteico (balance nitrogenado) (BN). Ácidos grasos esenciales. Balance de fluidos y electrolitos.

INDICACIONES Indicaciones exclusivas y/o prioritarias: Dificultad o incapacidad para utilizar el tracto digestivo. Postoperatorio inmediato de cirugía mayor digestiva. Complicaciones del postoperatorio. Obstrucción del aparato digestivo, de tipo benigno o neoplásico. Necesidad de reposo del tubo digestivo. Pancreatitis aguda, enfermedad inflamatoria intestinal. Otras. Intolerancia o no mejoría clínica con la nutrición enteral Coadyuvante de la quimio y radioterapia Desnutrición severa tipo kwashiorkor Politraumatizados con trauma abdominal asociado. Estados hipercatabólicos graves. Reposo intestinal real o programado por más de cinco días

PRIMER PASO: VALORACIÓN NUTRICIONAL VALORACIÓN CLÍNICA VALORACION DE LA COMPOSICION CORPORAL Métodos primarios: Valoración de peso y estatura Aspecto físico del enfermo Valoración de las reservas de grasa Valoración proteica Medidas antropométricas: Pliegues cutáneos Circunferencia del brazo Parámetros bioquímicos: Creatinina. Balance nitrogenado. Proteínas plasmáticas.

SEGUNDO PASO: Calcular Requerimientos Calóricos. Cálculo aproximado: 30Kcal/Kg/día Gasto calórico basal o de reposo (GCB). Fórmula de Harris Benedict: HOMBRES: 66,473+13,7516 X PESO + 5,0033 X ALT. – 4,7550 X EDAD MUJERES: 655,0955 + 9,563 X PESO + 1,8496 X ALT. – 4,6756 X EDAD OBESOS: Usar peso corporal ajustado: PCA: [(peso - peso ideal) x 0,25] + peso ideal.

Gasto Calórico Total. Es el GCB x el factor de stress o injuria basado en la producción diaria de urea. Para aumentar de peso: 1Kg/semana + 1000 Kcal./día al GCT. Fiebre: x cada grado que exceda los 37Cº se X 1,13.

Otra forma de Calcular GCT: Según patología Mantenimiento GCB x 1,5 Para anabolismo GCB x 1,75 Pte con Insuf. Respiratoria Pte con Insuf. Hepática Cirugía programada GCB x 1 a 1,2 Presenta peritonitis GCB 1,2 a 1,5 TCE (en tto con corticoides) GCB x 1,4 a 1,8 TCE (sin esteroides) GCB x 1,4 a 2 Quemados del 1 al 20% GCB x 1 a 1,5 Quemados del 20 al 40% GCB x 1,5 a 1,8 Quemados del 40 al 100% GCB x 1,85 a 2 Sepsis Inanición prolongada GCB x 0,7

TERCER PASO: Calcular requerimiento de Líquidos Similar a la fluidoterapia convencional 35 - 50 ml/Kg/día. Ptes desnutridos, en IC o IR oligúrica debe disminuirse el aporte a 1500 – 2000 ml/día máximo. Fórmula: [(peso-20)x K] + 1500 K: 20 si la edad es menor de 55 años. 15 si la edad es mayor de 55 años.

CUARTO PASO: Calcular la distribución de Calorías. Aporte de carbohidratos: La glucosa es bien tolerada a dosis de 2-3 mg/Kg/min. No exceder de 5 mg/Kg/min o de 7g/Kg/día. Fórmula: GCT x K 3,4 K: 0,40 en mantenimiento, anabolismo. 0,50 en cuadros sépticos, insuf. Hepática. 0,30 en insuficiencia respiratoria.

Aporte de Lípidos: Mediante la fórmula: Rcal x K 9 K: 0,40 en mantenimiento, anabolismo. 0,50 en cuadros sépticos e insuf. Hepática. 0,30 en insuficiencia respiratoria.

Aporte de Proteínas: Mediante la fórmula: Rcal x K 6,25 K: 150 en mantenimiento, anabolismo. 100 en cuadros sépticos, insuf. Hepática. 200 en insuficiencia respiratoria. GCT % 150= gramos de nitrógeno x 6,25= gramos proteínas. De acuerdo al nivel de stress: 0 …. 1gr/Kg de AA 1 … 1,5gr/Kg de AA 2 … 2gr/Kg de AA 3 … 2,5gr/Kg de AA

Vitaminas y Minerales: Están presentes en los complejos vitamínicos comerciales a los que habrá que agregar Vit. K. Minerales indispensables: Fe: 100mg cada 6 a 10 días Na: de 50 a 250 mEq/día K: 60-90 mEq/día Ca: 10-20 mEq/día (20cc de Gluconato de Ca). P: 10-40mEq/día ( 5cc de fosfato de potasio). Mg: 10-30mEq/día ( 5cc de sulfato de Mg al 25%). En alimentaciones prolongadas añadir: Cu: 0,5-1mg/día Zn: 2,5-4mg/día Mn: 0,2-0,8 mg/día Cr: 10-15 mg/día Se: 120 mg/día

QUINTO PASO: ¿CÓMO IMPLEMENTAR LA NP? Recolectar orina de 24 hs. Realizar vía central. Calcular GCT, requerimiento proteico e hídrico. Primer día: 33% del GCT, en hidratos de carbono y el 100% de proteínas. Segundo día: 66% del GCT, en hidratos de carbono y se agregan los lípidos por vía periférica y por la mañana más el 100% de las proteínas. Tercer día: 100% del GCT más el 100% de Prot.

SEXTO PASO: MONITOREO DE LA NP En personas que no responden según lo previsto valorar balance nitrogenado: BN= N. aportado – (N. ureico + N. urinario + N. no ureico) N. aportado: gr. prot. Aportado % 6,25 N. urinario: urea en gr. En orina de 24 hs x 0,456 N. urinario no ureico: 20% del N. urinario. N. no ureico: 2-4 gr./día. Resultado: + continuar con igual régimen - incrementar moderadamente prot. Y calorias y reevaluar.

OTROS CONTROLES: Control de peso, balance hídrico total, laboratorio: ionograma completo con calcemia, magnesio, fósforo; función renal, glucemia, función hepática, proteinograma, coagulación, metabolismo del hierro, balance nitrogenado, orina completa con ionograma urinario y cetonuria y urea en 24Hs.

COMPLICACIONES COMPLICACIONES A PARTIR DEL CATÉTER: Complicaciones durante la cateterización. Complicaciones mecánicas. Complicaciones sépticas. COMPLICACIONES METABÓLICAS: Hiperglucemia – Hipoglucemia. Hiperkalemia - Hipokalemia Hipercalcemia – Hipocalcemia. Hipermagnesemia – Hipomagnesemia. Acidosis metabólica. Deficiencia de ácidos grasos esenciales. Deficiencias vitamínicas. Alteraciones de minerales trazas. Retención nitrogenada. Aumento de las enzimas hepáticas.

PREPARACIONES DISPONIBLES EN EL HOSPITAL Kabiven: 2053 mL – 2566 mL ( AA: 85 gr., N: 13,3 gr., Gluc: 250 gr., Lip: 100 gr., Kcal: 2300, no prot 1850). Se recomienda un período de infusión de 12 a 24hs. Nutriflex Lipid Plus: 2500 mL ( AA:96gr., N: 13,6gr., Gluc.: 300gr., Lip., 100gr., Kcal: 2530 no prot. 2155, Na: 100 mEq, K: 70 mEq, Ca: 16 mEq, P: 90 mEq, distrib: L36,C48,P15). Dextrosa: 5% isotónica (170Kcal) 10% hipertónica (340Kcal) 25% hipertónica (850Kcal) 50% hipertónica (1700Kcal) AA: 7,5% hipertónico (300Kcal) 8,5% hipertónico ( 340Kcal) Lípidos: 10% isotónico (900Kcal) 20% isotónico (1800Kcal)

GRACIAS POR SU ATENCIÓN