Nuevos Anticoagulantes Fibrilación Auricular José Tomás Flores Flores

Introducción La activación de la cascada de coagulación juega un papel central en la formación de trombos en los segmentos de baja presión de la circulación como lo son las aurículas y el sistema venoso. Los antagonistas de vitamina K en condiciones óptimas son muy efectivos para la prevención de eventos tromboembólicos a largo plazo. La dificultad de tener condiciones óptimas de anticoagulación ha llevado a la búsqueda de nuevos anticoagulantes con mejor perfil para la prevención de estos eventos.

Inhibidores directos de trombina XIMELAGATRAN DABIGATRAN

Ximelagatran Fue el primero en evaluarse (Prevención de TVP) FA: Mejor que warfarina SPORTIF III-IV Sangrado < Warfarina Hepatotoxicidad (elevacion ALT 3 veces mas de limites normales) 6.1% vs 0.8% warfarina Retiró del mercado en Febrero del 2006

Estudio de no inferioridad Demostró ser al menos tan efectivo como warfarina para prevención de EVC y tromboembolismo en FA.

JAMA 2005 Estudio aleatorizado multicéntrico doble ciego Incluyó 3922 pacientes con fibrilación auricular no valvular Demostró mayor eficacia que warfarina para prevención de eventos tromboembólicos. Se evidenció hepatotoxicidad

Dabigatran Praxada® Eliminación renal 80% Vida Media 14 a 17 hrs Dos veces por día No requiere monitoreo regular. Precio de tratamiento mensual: 1,998 pesos.

Estudio diseñado para probar no inferioridad Se incluyeron 18113 pacientes con fibrilación auricular no valvular y riesgo de EVC Se asignaron en 3 grupos: Dabigatran 110 mg, 150 mg o warfarina INR 2-3. Punto final primario: EVC o embolismo sistémico Seguimiento medio 2 años Dabigatran ambas dosis probaron ser no inferiores a warfarina. (1.69%/año con warfarina, 1.53%/año con dabigatran 110 mg y 1.11%/año con 150 mg) Sangrado mayor fue similar dabigatran 150 mg y warfarina (3.11%/año y 3.36%/año p= 0.31) Fue significativamente menor con dosis 110 mg (2.71%/año P=0.003) No se observaron diferencias significativas en cuanto a elevación de enzimas hepáticas

Punto final primario RE-LY

La dosis de 110 mg no fue aprobada por la FDA Como resultado de este estudio, la FDA aprobó el uso de dabigatran a dosis de 150 mg dividido en dos dosis para la prevención de EVC en FA. La ACC/AHA le han dado una Clase I nivel de evidencia B para el tratamiento anticoagulante en pacientes con FA. La dosis de 110 mg no fue aprobada por la FDA Pos análisis demostró superioridad de la dosis de 150 mg.

Inhibidores del factor Xa Rivaroxaban Apixaban Edoxaban

Rivaroxaban Xarelto® Inhibidor del factor Xa Eliminación 2/3 por vía hepática y 1/3 renal Vida Media 7 a 11 hrs Una o dos veces por día No requiere monitoreo regular. Pendiente aprobar por FDA (8 de sept votó a favor) Precio de tratamiento mensual: 2,285 pesos.

ROCKET AF Estudio diseñado para demostrar no inferioridad Doble ciego Se incluyeron 14264 pacientes con fibrilación auricular no valvular en 2 grupos (Warfarina y Rivaroxaban 20 mg día o 15 mg si TFG 30 – 45 ml min) Seguimiento medio de 707 dias Punto final primario EVC ó embolismos sistémicos Rivaroxaban demostró no inferioridad comparado con warfarina con tasas de eventos de 1.71 y 2.16%/año respectivamente. En el análisis con intensión a tratar no se observó superioridad estadística de rivaroxaban No se observó diferencia en sangrado mayor y no mayor de relevancia clinica entre ambos fármacos Fue mas frecuente la epistaxis y sangrado que requirió transfusión en rivaroxaban.

Apixaban Eliqis® Inhibidor directo del fXa Eliminación fecal Renal 25% Vida media 12 horas Dos veces por día No requiere monitoreo regular. Precio de tratamiento mensual: ¿¿??

AVERROES Estudio diseñado para comparar apixaban vs aspirina en pacientes que habían fallado a la anticoagulación con warfarina o era inconveniente su uso. Se incluyó a 5599 pacientes con fibrilación auricular y al menos un factor de riesgo y se aleatorizaron en 2 grupos. Aspirina 81 a 324 mg ó apixaban 5 mg dos veces día Punto final primario: EVC (isquémico ó hemorrágico) ó tromboembolismo sistémico Se detuvo el estudio previo a lo planeado por completarse la evidecia de eficacia Seguimiento medio a 1 año Incidencia de EVC o embolismo sistemico 1.6%/año (52 pacientes) y 3.7%/año (113 pacientes) en el grupo de apixaban y aspirina respectivamente. p < 0.001 Sangrado mayor, intracraneal y fatal fue similar en ambos grupos Sangrado menor fue más común en el grupo de apixaban.

ARISTOTLE Punto final primario demostrar no inferioridad de apixaban vs warfarina en prevenir EVC o embolismos sistémicos Punto final secundario demostrar superioridad de apixaban vs warfarina con respecto al punto primario asi como sangrado y muerte por cualquier causa. Se incluyerón 18201 pacientes con fibrilación auricular no valvular y al menos un factor de riesgo Seguimiento medio 1.8 años Punto final primario 1.27%/año en el grupo de apixaban vs 1.6%/año en warfarina (p= <0.001 para no inferioridad y p= 0.01 para superioridad) Tasa sangrado mayor 2.13%/año en apixaban vs 3.09%/año warfarina (p= <0.001) Muerte por cualquier causa 3.52%/año apixaban vs 3.94%/año warfarina (p=0.47%) EVC Hemorragico 0.24%/año apixaban vs 0.47%/año warfarina (p= <0.001) EVC Isquémico 0.97%/año apixaban vs 1.05%/año warfarina (P= 0.42)

Conclusiones

Conclusiones ¿A quienes? Monitorización de la coagulación Que pacientes cambiar de antagonistas de vitamina K? ¿Cuál Fármaco para cuál paciente? Costo-efectivo