Herpes Genital y Embarazo 3/23/2017 7:24 AM Herpes Genital y Embarazo Bioq. Patricia G. Galarza, MSP Centro Nacional de Referencia en ITS Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán” ARGENTINA © 2007 Microsoft Corporation. Todos los derechos reservados. Microsoft, Windows, Windows Vista y otros nombres de productos son o podrían ser marcas registradas o marcas comerciales en los EE.UU. u otros países. La información incluida aquí solo tiene fines informativos y representa la vista actual de Microsoft Corporation a fecha de esta presentación. Ya que Microsoft debe responder ante los cambios en el mercado, no debe considerarse responsabilidad suya el hecho de garantizar la precisión de la información facilitada después de la fecha de esta presentación. MICROSOFT NO FACILITA GARANTÍAS EXPRESAS, IMPLÍCITAS O ESTATUTORIAS EN RELACIÓN A LA INFORMACIÓN CONTENIDA EN ESTA PRESENTACIÓN.

Agente etiológico HERPES SIMPLEX VIRUS (HSV) Familia Herpeviridae Existen 2 tipos: HSV Tipo 1 es el que generalmente causa las lesiones en la boca. Puede causar herpes genital. Usualmente transmitido durante la infancia via no sexual. HSV Tipo 2 generalmente sólo causa herpes genital. Algunas veces puede causar ulceras frias. Transmitido sexualmente

HSV Diametro del virión: 0,2 µ Nucleoide: ADN Gruesa envoltura externa de proteína y glicoproteína (Lip.)

Herpes genital (HG) Importancia Alta prevalencia en mujeres jóvenes y en edad reproductiva Puede infectar al neonato Alta prevalencia de mujeres con: síntomas no típicos excreción viral asintomática Impacto psicosocial Dificultades diagnósticas y terapéuticas The greatest incidence of HSV infections occurs in women of reproductive age, the risk of maternal transmission of the virus to the foetus or neonate has become a major health concern

Herpes genital Epidemiología Hoy constituye la primera causa de úlcera genital en el mundo. La seroprevalencia de VHS-2 en la mujer embarazada es muy variable oscilando del 7% al 33% Datos de USA sugieren que el 2% de las mujeres adquieren HSV genital en el embarazo (la mayoria asintomaticas o no reconocidas) En India, Biswas (2011), reporto una prevalencia de HSV-2 de 8,7% a 15% en 1640 embarazadas > 18 años Si bien el HSV-2 produce la mayor parte del HG, el HSV-1 como causa de HG en países desarrollados está en aumento: USA, UK, Noruega, Escocia y Australia. Most of these maternal infections are asymptomatic or unrecognised. El aumento del HSV-1 como agente del herpes genital tiene al menos tres causas probables: la disminución de la prevalencia de herpes oral, cambios en el comportamiento sexual oral-genital y la existencia de cepas más virulentas o mejor adaptadas a la mucosa genital.

Herpes genital Epidemiología Estimaciones regionales de la incidencia de HSV2 en mujeres, en 2003 Bulletin of the World Health Organization 2008;86:805–812 Se estima que la prevalencia global de HSV2 para 2003 es 536 millones (315 mujeres)

Herpes neonatal La mayoría ocurre por contacto directo con secreciones maternas infectadas. Factores que influyen son: tipo de infección materna, presencia Ac. Neutralizantes transplacentarios maternos, la duracion de la ruptura de membranas antes del parto y el modo de parto. Riesgo > si mujer adquiere una infección 1º en el 3º trimestre (6 sem. al parto) Muy raro herpes congenito adquirido por infecc. intrauterina transplacentaria Herpes diseminado es mas comun en preterminos y ocurre casi exclusivamente como resultado de primoinfección en la madre. El herpes neonatal puede ser causado por HSV-1 o HSV-2 3- ya que la excresion del virus puede persistir y el bb nacer antes del desarrollo de Ac. maternos protectivos.

PATOGENESIS DE LA INFECCION POR HSV MUCOCUTANEA Figure 2: Epidemiology and pathogenesis of mucocutaneous HSV Infection During initial infection, HSV enters through breaks in the skin or mucosa; it then attaches to and enters epithelial cells and begins replicating. It is taken up by free sensory nerve endings found at the dermis, and the nucleocapsid containing the viral genome is transported by retrograde axonal fl ow to the nucleus in the sensory ganglion. Skin manifestations include vesicular lesions on an erythematous base. Lesions lead to the focal destruction of the epithelial layer and a widespread infi ltrate of infl ammatory cells develops in the surrounding rim and in the underlying dermal layer.128 Only 10–30% of new infections are symptomatic. After recovery from the initial infection, the virus remains latent in the sensory ganglion for the life of the host. Periodically, the virus reactivates from the latent state and travels back down the sensory nerves to the skin or mucosal surface. Viral shedding can occur either in the presence of lesions (clinical reactivation) or with very mild or no symptoms (subclinical reactivation). Shedding from mucosal surfaces leads to transmission to other sexual partners and in some cases HSV can be transmitted from mother to infant at delivery. Lancet 2007; 370: 2127–37

HSV PENETRA EN MUCOSA O PIEL EXPUESTA PERIODO DE INCUBACION: 3 a 7 días (30 dias) HSV PENETRA EN MUCOSA O PIEL EXPUESTA Se instala en núcleo celular dentro de área restringida vecina al sitio de ingreso Sufren alteraciones características: Núcleos extrañamente claros Citoplasma con protuberancia “globo” Células gigantes multinucleadas

Erupción Herpética PÁPULAS Rojizas y pequeñas 2-10 hs VESÍCULAS Con líq. de aspecto seroso 1-2 dias ÚLCERAS Muy escasa profundidad exudan suero cargado de viriones Desaparecen – 14 dias

Manifestaciones clínicas Sintomática Permite hacer dx de HSV (primoinfección o recurrencia). Se caracteriza por la erupción de vesículas translucidas, dispuestas en ramillete, sobre base eritematosa, a veces destechadas. Cuadro gral. rubor, calor, edema, dolor. Asintomática Verdadero problema para el paciente y la sociedad. El 20% de los casos de HSV es reconocido y diagnosticado. El 60% de los pacientes con síntomas, no es diagnosticado, el 20% de los casos es verdaderamente asintomático

Clínica del HSV genital TIPICA ATIPICA Rubor Calor Ardor Dolor Puntillado hemorragico-Equimososis Eritema Erosiones-ulceras Costras Dolor miccional Lesiones perianales Secreciones uretrales y vaginales Clínica pseudo-candidiasis Balanitis-postitis Fisuras genito-anales Vaginitis Dispareunia

Primoinfección herpética Por lo gral. pasa inadvertida Aquellos pacientes que no han tenido antecedentes de infección o tienen serología no reactiva. Luego del contacto con el HSV, hay un PI de 3 a 50 días, hasta la aparición de las lesiones. Habitualmente acompañada de adenopatías regionales En el 30% de los infectados, puede manifestarse fiebre, mialgias, parestesias sacras, astenia, cefalea, etc.

Recurrencias Episodios que se repiten a lo largo del tiempo, en la misma zona y con similares características clínicas. Éstos tienen relación con el estado inmunológico del paciente. LOS FACTORES DESENCADENANTES PUEDEN SER MULTIPLES: ENDÓGENOS Fisiológicos: menstruación, embarazo Patológicos: trastornos psiquiátricos o psicológicos (depresión, stress, neurosis), disendocrineas (diabetes, enf. De Addison, Cushing, alteraciones tiroideas, ováricas), enfermedades malignas, HIV, etc. EXÓGENOS Radiaciones (sol y otras fuentes de radiación), traumatismos, infecciones, medicamentos, drogadicción, etc.

Dr. M. TilliI

Dr. M. TilliI

Diagnóstico: consideraciones El dx clínico debería ser confirmado por el laboratorio, existiendo situaciones en las que se considera prioritario. En algunos casos donde la infecc. herpética no se manifiesta de forma clásica, la sensibilidad y especificidad del diagnostico clínico son limitadas. >30% de la primoinfecciones, son producidas por HSV-1, pero es el HSV-2 produce mayor recurrencia y herpes neonatal. La tipificación viral es importante pues afecta al pronóstico y al asesoramiento del paciente.

Diagnostico Aislamiento del virus: Método de elección. Eficaz en episodios iniciales o lesiones recurrentes < 2 días. Sensibilidad: 95% en vesículas, 70% en erosiones, 30% en costras Inmunofluorescencia directa: ~ Sensib. que el cultivo en lesiones recientes. No discrimina VHS-1 y VHS-2 PCR: > Sensib. que el cultivo. Para lesiones con costras y bajo nº de virus. No se comercializa. Pruebas citológicas: Prueba de Tzanck con tinción con Giemsa o Papanicolau, son muy poco sensibles. Serología: Tiene poco valor clínico. No son recomendables por no distinguir entre VHS-1 y VHS-2. Existen Ac. especificos para 2. Se recomiendan sondas Western blot.

CÉLULAS MULTINUCLEADAS

TRATAMIENTO Aciclovir Famciclovir Valaciclovir 1º Episodio   Aciclovir Famciclovir Valaciclovir 1º Episodio 200mg 5×/d 7–10 d 400mg 3x/d 7–10 d 250mg 3x/d 7–10 d 1g 2x/d 7–10 d Recurrencia (terapia intermitente) 200mg 5×/d 5 d 400mg 3x/d 5 d 250mg 3x/d 500 mg-1g 2x/d Tratamiento supresivo 400mg 2x/d 250mg 2x/d 500 a 1gx/d Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2006. MMWR 2006;55(No. RR-11) 22:30

Muchas gracias