USO DEL CPAP … UNA TENDENCIA SIN COMPLICACIONES EN EL CUIDADO DEL RECIÉN NACIDO… ES UN ARTE Lic. Doris Caballero Aquiño Enfermera Especialista en Cuidados Intensivos Neonatales dolucaballero@hotmail.com Hospital Nacional Cayetano Heredia

UNA ÓPTIMA ASISTENCIA RESPIRATORIA CON EL CPAP DE BURBUJA La aplicación del CPAP se describió en el año 1971 (Dr. Gregory) como una alternativa para el soporte respiratorio del R.N. prematuros con distrés respiratorio. Varios estudios muestran (década del 70 y comienzos de los 80) que el empleo precoz de CPAP permite una mejor evolución respiratoria y menor requerimiento de ventilación mecánica (> 1500 gr). En la última década se ha reactualizado la estrategia de emplear CPAP en RNMBPN con la finalidad de evitar el empleo de ventilación mecánica y por lo tanto el daño pulmonar asociado a esta.

CPAP de burbujas 1974 What is Bubble CPAP? This is a pictorial view of the early Bubble CPAP system used at Columbia Presbyterian Medical Center. The system consists of 1) A blender and flow meter, 2) a humidifier, 3) nasal prongs, 4) and a pressure generator in the form of a bottle of water into which is submerged the end of the expiratory limb of the circuit. The air flow through the circuit has to overcome the resistance of the water blocking the end of the expiratory limb. When sufficient pressure is generated, the flow escapes and bubbles appear in the bottle. This indicates to us that the pressure in the system equal to the number of cm of H2O in the bottle has been achieved. This pressure in the system is also maintained in the neonate’s lungs. Because the lungs are undeveloped and they lack surfactant, it takes considerable respiratory effort on the part of the baby to open the alveoli. The pressure keeps the alveoli from collapsing. The FRC of the lungs is increased, the work of breathing is reduced, and gas exchange can take place. In the absence of that pressure support, the baby would not be able to exert the effort necessary to breathe and would need invasive ventilation. Another aspect of the system is the effect of the bubbling. There is some evidence that the pressure oscillation produced by the bubbles is transmitted to the baby’s lungs and, in a manner similar to what happens in HFV, gas exchange is facilitated, reducing the WOB. This drawing is from 1974 and there are a number of very interesting things here: the humidifier is a PB Cascade from an MA-1. There are those in the audience who can’t imagine it, but there existed just 30 years ago a world without DVDs, text messaging and cell phones. In the 1970s, mechanical ventilation was still in its early days, the ventilators were large and didn’t have microprocessors. This system was described by Gregory in 1971 and was employed by Columbia Presbyterian Hospital in New York. The best known proponent of this method of respiratory support is Dr. Jen-Tien Wung who is from that facility. There is a certain irony to being here presenting the benefits of this system. We see that it is a non-invasive system, something that is quite modern. In the 30 years since the MA-1 was the height of technology, there has been an incredible advancement in mechanical ventilation. And after 30 years, during which we were in love with technology, we learned that in spite of its benefits, IMV is not benign. Now we all know about the damaging effects of intubation and of barotrauma and volutrauma and we have ‘advanced’ to exactly where we were 30 years ago. But in the case of BubbleCPAP we are not ‘resurrecting’ a forgotten technology from a museum, on the contrary, Bubble CPAP has been in continuous use in major centers in Europe and the US since those days. We now have the benefit of 30 years of practical experience and clinical results to support this ‘new' method of respiratory support.

La mayoría de las enfermedades respiratorias del neonato sobrevienen como resultado de la inmadurez pulmonar del recién nacido pretérmino. A pesar de la estimulación, falla el proceso involucrado en la primera respiración. El aparato respiratorio está insuficientemente desarrollado y no puede haber un adecuado intercambio gaseoso. Esta situación necesita una asistencia respiratoria.

DESARROLLO DE LOS PULMONES Estadio canalicular What is BPD? The respiratory system is developing during the entire gestational period and beyond, going through a number of stages, with the alveolar stage beginning at about 36 weeks. In premature birth, this process is interrupted at a critical time and a number of factors, among them intubation, mechanical ventilation, and the administration of oxygen, can contribute to the development of a chronic lung disease known as BPD. The lungs of these patients have fewer and larger alveoli, and in severe cases, the patients have pulmonary hypertension and abnormal pulmonary vascular development. Pathophysiology: The pathophysiology of BPD is multi-factorial. Major organ systems affected include the lungs and the heart. The alveolar stage of lung development in the human is from about 36 weeks of gestation to 18 months postnatally, with the majority of alveolarization occurring within 5 to 6 months of term birth. Although primary septation forms saccules and secondary septal crests indicate alveolarization, some investigators feel that septations are a continuous process. The intense pulmonary microvasculature branching runs parallel with lung development; however, the detailed understanding of their interactions, and interactions with various growth factors eludes us. In contrast to the findings of Northway, in the postsurfactant era, lungs of infants dying of BPD show less fibrosis and more uniform inflation. The large and small airways are remarkably free of epithelial metaplasia, smooth muscle hypertrophy, and fibrosis. However, there are fewer and larger alveoli, indicating an interference with septation--despite an increase in elastic tissue that is proportionate to the severity of the respiratory disease before death. Some specimens also have decreased pulmonary microvasculature development. Since most infants survive, the pathological progression of the disease and the healing process are not fully understood. Mechanical ventilation and oxygen interferes with alveolar and vascular development in preterm baboons and in lambs. Infants with severe BPD have pulmonary hypertension and abnormal pulmonary vascular development. Estadio sacular Estadio alveolar 16 20 24 28 32 36 40 44 HOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIA

BENEFICIOS DEL CPAP DE BURBUJA El CPAP de burbuja, con los efectos combinados de la CPAP y de las oscilaciones de presión producidas por las burbujas, proporciona a los neonatos con respiración espontánea una vía de asistencia respiratoria efectiva y segura que protege al pulmón. La aplicación de este método consiste en la administración de la mezcla de oxígeno y aire comprimido bajo presión continua a través de dispositivos nasales.

BENEFICIOS DEL CPAP DE BURBUJA Aumentando la capacidad residual pulmonar (CRP). Reduciendo la resistencia vascular pulmonar lo que mejora la oxigenación (por una difusión facilitada). Además puede: Reducir la necesidad de intubación y ventilación, Reducir la incidencia de enfermedad pulmonar crónica (EPC). Puede mejorar los resultados a nivel extra pulmonar (aumento de peso corporal promedio a las 36 semanas EG corregida, aumento de talla y Perímetro cefálico). Mayor uso de recursos financieros limitados.

EFECTOS FISIOLÓGICOS DEL CPAP DE BURBUJAS Restablece la capacidad alveolar. Mejoramiento de la oxigenación (contribuye al intercambio gaseoso). Mantenimiento del volumen pulmonar. Disminución de la resistencia aérea alta. Reduce la fatiga, esfuerzo respiratorio. Mejora la hipoxia al disminuir los cortocircuitos intrapulmonares y las resistencias vasculares. Hace la respiración más regular, al estabilizar y hacer disminuir la distensión de la caja torácica, evitar el apnea obstructiva y favorece la liberación de surfactante. Previene el colapso pulmonar.

EL CPAP DE BURBUJAS ESTÁ INDICADO Ante cualquier signo de distres importante. Polipnea, aleteo nasal, quejido, tirajes, cianosis Enfermedades con baja CRF. Síndrome de distres respiratorio, polipnea, taquipnea transitoria, edema pulmonar. Síndrome de aspiración meconeal. Apnea y bradicardia del prematuro. Destete de la ventilación mecánica. Prevenir la falla de la extubación (mantener la expansión pulmonar).

EL CPAP DE BURBUJAS ESTÁ INDICADO En enfermedades obstructivas de las vías respiratorias Displasia broncopulmonar (DBP) Enfermedad pulmonar crónica (EPC) Bronquiolitis Traqueomalacia Parálisis diafragmática.

LOS ELEMENTOS DEL ÉXITO Aplicación precoz. Optimización de la vía aérea. Humidificación adecuada, aspiración cuidadosa de secreciones (Sonda N° 6, N° 4), ligera extensión del cuello. Sistema de suministro de baja resistencia al flujo. Cánula nasal corta y de gran lumen. Generación de presión adecuada constante confiable (evitar sobredistensión por presiones altas, hipercapnea-ruptura alveolar).

LOS ELEMENTOS DEL ÉXITO Cánula nasal de tamaño justo, bien colocada y asegurada, flexibles, anatómicas, minimizan-do la erosión-necrosis de septum nasal (uso de apósitos transparentes, cinta velcro autoadhesivo. Prevención de fugas por la boca.

Cánula nasal Buen sellado = Presión adecuada y confiable Corta y de diámetro máximo: Minimización del Trabajo Respiratorio

Fugas por la boca Presión adecuada y confiable

VALORACIÓN SISTEMÁTICA FRECUENTE, MINUCIOSA Y ESMERADA. ATN (Incub.Abierta y cerrada- cobertor de plástico, piel de cordero, manta térmica. La posición supina / prona (nido-confort-rodete). Monitoreo cardio-respiratorio. Observación constante del patrón respiratorio (incremento de FR, retracción, tiraje, apnea central, PMVACP). Saturación de oxígeno, FC, presión arterial. Colocación de sonda orogástrica (disminuir distensión gaseosa del estómago) abierta a la atmósfera.

VALORACIÓN SISTEMÁTICA FRECUENTE, MINUCIOSA Y ESMERADA. Monitoreo del perímetro abdominal (evitar el reposo gástrico prolongado y/o prolongar el uso de la nutrición parenteral). Monitoreo de la perfusión tisular periférica – central. Monitoreo de la actividad, tono, respuesta a los estímulos. Succión cuidadosa de secreciones de cavidad orofaríngea, instilar S.F. 2 gotitas en cada fosa nasal.

VALORACIÓN SISTEMÁTICA FRECUENTE, MINUCIOSA Y ESMERADA. Mantener la integridad del septum nasal y posición de las cánulas nasales (prong). Cambio de circuito c/7 días y/o según necesidad. Informar constantemente a los padres sobre el estado de su bebé y lograr su participación (rol), integrarlos para fortalecer el afecto, el contacto piel a piel, seguridad y disminuir su ansiedad, preocupación (MMC).

VALORACIÓN SISTEMÁTICA FRECUENTE, MINUCIOSA Y ESMERADA.

VALORACIÓN SISTEMÁTICA FRECUENTE, MINUCIOSA Y ESMERADA. Ofrecer un ambiente cálido a los padres, especialmente a la madre fortaleciendo su aprendizaje en relación a la importancia de la leche materna (leche de final).

Fortalecer el afecto,calor y alimento

Humidificación óptima Minimizar fugas por la boca Minimización del Trabajo Respiratorio Cuidadoso manejo de las vías aéreas Gases condicionados a 37° C, saturados

TEMPERATURA VS. CAPACIDAD MÁXIMA

FALTA DE UNA HUMEDAD ADECUADA: Congestión de las vías aéreas. Aumento de la resistencia al flujo. Espesamiento de las secreciones. Pérdida de presión.

PRESIÓN CONFIABLE Nivel de CPAP depende del nivel del agua y la posición del columna Burbujeo significa que hay presión en el circuito The CPAP generator is not just merely a container with a tube in it. The generator has special features which include; An adjustable probe for CPAP levels from 3-10 cm H20. The CPAP pressure is adjusted by raising or lowering the probe into the water. This adjustment can be performed while still connected to the patient An “auto level”mechanism that ensures the mean CPAP pressure is constant by spilling out excess water. The excess water is due to water vapor retention from the humid expiratory gases and condensate build up in the expiratory limb of the circuit. An overflow container to catch the excess water spilled from the auto level mechanism. The overflow container is easily removed to allow the water to be disposed of. You can also suction directly from the overflow container. A funnel is provided to allow the bubbler to be easily filled without spilling water. The bubbler also has a special molded in dovetail that allows the generator to be pole mounted using the standard F&P humidifier brackets.

OSCILACIÓN PRODUCIDA POR EL BURBUJEO Sin burbujeo, no hay presión: Puede ser por una fuga, una mala conexión, fuga por la nariz o la boca Oscilación facilita el intercambio de gases, disminuye el trabajo respiratorio Facilita el intercambio de gases Reducción del trabajo respiratorio

Monitoreo constante del generador de CPAP y el sistema: Burbujeo constante para crear oscilaciones de presión.

EFECTOS CPAP DE BURBUJAS SE EVITA: La agresiva iniciación del intercambio gaseoso con grandes volúmenes corrientes y la hiperventilación inadvertida que ocurre durante la intubación. El incremento de células inflamatorias y citocinas proinflamatorias en los pulmones. La sobreventilación y la ventilación insuficiente, así como las lesiones respiratorias y la infección por el tubo endotraqueal .

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Deterioro del intercambio gaseoso R/C inmadurez pulmonar (Prematuridad) desequilibrio ventilación perfusión alveolar. Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C retención de secreción presencia de vía aérea artificial. Termorregulación ineficaz R/C inmadurez, prematurez extrema. Fluctuaciones del ambiente térmico neutral, disminución de la circulación periférica.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C inmovilización del R.N. y uso de dispositivos mecánicos de sujeción al rostro y piel. Alto riesgo de infección cutánea R/C disminución de las defensas del organismo, sistema inmunológico inmaduro. Riesgo potencial de adquirir infección del aparato respiratorio y sepsis R/C inmadurez pulmonar, procedimientos invasivos (aspiración de secreciones c/técnica incorrecta), ambiente intrahospitalario.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Alteración del patrón de sueño, hipoactividad termorregulación, ineficaz R/C factores ambientales, interrupción para procedimientos terapéuticos y monitoreo. Patrón de alimentación ineficaz R/C prematuridad y disponibilidad de apoyo ventilatorio. Riesgo potencial de sufrir barotraumas R/C presiones ventilatorias altas.

INTERFAZ DEL RECIÉN NACIDO Tubos nasales Gafas nasales Gorro del lactante Arnés Cinta sujeción barbilla

Conector Central Canulas

RECIÉN NACIDO CPAP DE BURBUJA

SISTEMA DE SUMINISTRO Cámara de humidificación: Mantiene una CPAP constante Sistema cerrado que minimiza el riesgo de contaminación. MR 390 MR 250 MR 290 Placas calefactoras MR 410 MR 730

SISTEMA DE SUMINISTRO

SISTEMA DE SUMINISTRO Circuito respiratorio con sonda de temperatura del conducto de aire: Provee una distribución uniforme del calor a través del tubo con menor pérdida de calor y menor formación de condensación. Suministra una humedad óptima al neonato, manteniendo despejadas las vías aéreas y facilitando la succión.

SISTEMA DE SUMINISTRO Tubería de presión Garantiza seguridad del R.N., al limitar la presión suministrada en caso de una oclusión. Permite la conexión a un dispositivo para la monitorización de la presión y/o analizador de aire/oxígeno. Generador de CPAP Sonda CPAP que permite establecer con facilidad la presión entre 3 y 10 cm H2O.

SISTEMA DE SUMINISTRO Mecanismo autonivel que asegura una presión CPAP promedio constante. Recipiente de desagüe desmontable que posibilita una CPAP continua mientras se retira el exceso de agua por la condensación. Fácil montaje cuando se usa con un soporte.

SISTEMA DE SUMINISTRO Si no existe fuente de aire y oxígeno empotrado: Balones de aire Balones de oxígeno Blender manómetros Reguladores de presión. Flujómetros. Humidificador: barboteador Además: Frascos de agua destilada Esparadrapo Vendas elásticas

SISTEMA DE SUMINISTRO Imperdibles Ligas Tijera Frasco de vidrio para drenaje torácico estéril. Cinta métrica Lapicero Apósitos transparentes y/o cinta adhesiva de tela Fijador (tintura de benjui) Cinta Velcro autoadhesivo.

CPAP de Burbuja con oxígeno al 100% CPAP de Burbuja con oxígeno y aire comprimido sin calefacción

¿QUÉ HAY DE NUEVO?

¿QUÉ ES LA HUMEDAD?

¿QUÉ ES LA HUMEDAD?

¿QUÉ ES LA HUMEDAD?

HUMEDAD EN EL R.N. Las vías respiratorias calientan y humidifican el aire inspirado, recuperan calor y humedad del aire espirado y preservan los pulmones de la presencia de patógenos

EL R.N. INTUBADO La colocación de un tubo endotraqueal afecta muchas de las funciones de defensa e intercambio gaseoso del pulmón. Por este motivo, en el recién nacido intubado, los únicos mecanismos de defensa que quedan para defender al pulmón son: El sistema inmunológico El sistema de transporte mucociliar. Ambos sistemas son inmaduros o no se encuentran totalmente desarrollados.

EL R.N. EN PELIGRO El suministro de gases a una temperatura menor que le corporal y/o no saturados (menos del 100% de HR) a un recién nacido intubado, resultará en una pérdida de calor y de humedad de las vías respiratorias. Esto puede resultar en: Un espesamiento de las secreciones. Un sistema de transporte mucociliar comprometido, lo que reducirá las defensas de las vías respiratorias. Una reducción de la apertura de las vías respiratorias y de la distensión pulmonar. Un aumento del esfuerzo respiratorio. Un consumo adicional de agua y energía.

CÓMO MINIMIZAR RIESGOS CON UNA HUMIDIFICACIÓN ÓPTIMA El nivel óptimo de humedad mantiene el sistema de transporte mucociliar y la consistencia de las secreciones. Las secreciones resultan fáciles de aspirar. Mejor eliminación de mucus, con lo que se consigue: Mantener la apertura de las vías respiratorias y reducir el riesgo de oclusiones. Una rápida eliminación de patógenos, reduciendo así el riesgo de infecciones pulmonares. Reducir el esfuerzo respiratorio y el consumo energético.

“No es la calidad lo que eleva los costos, sino los errores” “En nuestras manos está la salud del Recién Nacido” Ciencia Arte y Amor