Patología ginecológica en Atención Primaria Protocolo de derivación a consulta de especialista Jone Paredes Goenaga Servicio de Obstetricia y Ginecología, HCB.

Objetivos Presentar programas de cribado cáncer de cérvix y mama. Exponer manejo inicial de patología ginecológica y determinar la prioridad de su derivación. Bases para la comprensión del climaterio.

Detección precoz de cáncer de cérvix (I): Introducción 8 de cada 10 cánceres de cérvix (CC) aparecen en mujeres no cribadas adecuadamente. Incidencia España: 2100 casos/año (8/100000 mujeres-año) Mortalidad: 740 muertes/año El CC es, después del cáncer de mama, el segundo cáncer más frecuente en mujeres entre 15 y 44 años. Infección por virus de papiloma humano (VPH): necesaria pero no suficiente para desarrollo de CC. Vacunas profilácticas frente al virus de papiloma humano. Documento de consenso de 2008 de las sociedades científicas españolas.

Detección precoz de cáncer de cérvix (II): Cribado oportunista Citología cervical  matrona Inicio: pasados 3 años de inicio de RS o a partir de los 25 años en mujeres sexualmente activas. Continuación: repetir al año. Si ambas negativas, cada 3 años. VIH + o inmunodeprimidas  anual. Finalización: 65 años (si cribado correcto) Si cribado inadecuado: repetir al año o hacer HPV asociado. Si citología patológica  ginecóloga Recomendaciones de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, Asociación Española de Patología Cervical y Colposcopia, Sociedad Española de Citología y Sociedad Española de Anatomía Patológica. Prog Obstet Ginecol, 2006; 49 suplemento 2:5-62.

Detección precoz de cáncer de cérvix (III): Vacunación Tipos de VPH: 16 y/o 18 causan 72,3% de CC en España. 6 y 11 causan 90% de patología benigna derivada de infección por VPH. Tipos de vacunas: Tetravalente: Gardasil® (Merck-SP)(16,18,6,11); dosis 0-2-6 meses. Bivalente: Cervarix® (GSK)(16, 18); dosis 0-1-6 meses. Recomendaciones: Niñas 9-14 años: máxima prioridad. Mujeres < 26 años: alta prioridad. Mujeres > 26 años: individualizar. Varones: no indicado. Vacunas profilácticas frente al virus de papiloma humano. Documento de consenso de 2008 de las sociedades científicas españolas. Grupo Español de VPH

Detección precoz de cáncer de mama (I): Introducción Cáncer de mama (CM) es el más frecuente en mujeres occidentales. En UE probabilidad de 8% en 75 años. Incidencia (España) 16000 casos/año. Mortalidad (España) 6000 casos/año (1ª causa de muerte prematura en mujeres). PDPCM disminuye la mortalidad. Cribado del cáncer de mama Protocolo de la Sociedad Española de Ginecología, 2005

Detección precoz de cáncer de mama (II): Cribado poblacional Contacto PDPCM 943 023030. Mamografía  radiólogo. Inicio: (45) 50 años. Frecuencia: cada 2 años. Finalización: 70 años Si BIRADS (3), 4 o 5  estudio histológico. Cribado del cáncer de mama Protocolo de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, 2005

La mayoría de los CM son esporádicos: Detección precoz de cáncer de mama (III): Antecedente familiar de CM (I) La mayoría de los CM son esporádicos: 70% esporádicos. 15-20% por agregación familiar. 5-10% hereditarios (cáncer de mama-ovario familiar –CMOF). En mujeres de 80 años, riesgo de padecer CM es: 8% sin familiares afectos. 13% si 1 familiar de 1er grado afecto. 21% si dos familiares de 1er grado afectos. Cáncer de mama heredo-familiar. Protocolo de la Sociendad Española de Ginecología y Obstetricia, 2005.

Alto riesgo de CMOF  Unidad de Oncología Detección precoz de cáncer de mama (IV): Antecedente familiar de CM (II) Alto riesgo de CMOF  Unidad de Oncología ≥ 3 familiares de 1er grado afectos de CM u ovario. - Estudio genético ≥ 2 casos entre familiares de 1er y 2º grado: - Autoexplo/mes 2 casos de cáncer de ovario. - Explo/6 meses 2 casos de CM < 50 años. - Mx+Eco/año >30a 1 caso de CM y otro de ovario. - RMN/año >30a 1 caso de CM en varón y otro CM u ovario. - Eco+Ca125+TV/año>25a 1 caso de CM bilateral y otro de CM < 50 años. - Cx profiláctica CM < 30 años. - Quimioprevención CM y ovario en la misma paciente. CM bilateral < 40 años. Cáncer de mama heredo-familiar. Protocolo de la Sociendad Española de Ginecología y Obstetricia, 2005.

Moderado riesgo de CMOF. - No estudio genético. Detección precoz de cáncer de mama (V): Antecedente familiar de CM (III) Moderado riesgo de CMOF. - No estudio genético. 1 caso CM < 40 años. - Autoexploración. 2 casos CM entre 51-59 años. - Exploración anual. 1 caso de CM bilateral > 40 años. - Mx + Eco/año > 35-40 años - Eco-gine/año > 30 años Bajo riesgo de CMOF. Cribado. Propuesta: si 1 familiar de 1er grado > 40 años o ≥ 2 familiares de 2º grado. Exploración anual a partir de los 35 años. Mamografías (?) Basal 35 años. Resto: Mx anual/bianual a iniciar 10 años antes del diagnóstico anterior o a partir de los 40 años. Cáncer de mama heredo-familiar. Protocolo de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, 2005.

Detección precoz de cáncer de mama (VI): Antecedente familiar de CM (IV) Resumiendo… Si 1 AF de 2º grado  cribado normal. Si 1 AF de 1er grado o 2 de 2º > 40 años Mx basal 35 años y anual a partir de los 40. Si más casos, o muy jóvenes, o bilaterales o asociando cáncer de ovario  derivar a ginecóloga para determinar riesgo CMOF.

Planificación familiar (I) No definitivos: No hormonales: De barrera: preservativo, diafragma. DIU. Hormonales: Estrógenos+progesterona: oral, parche transdérmico y anillo vaginal. Progestágenos: oral, inyección trimestral y implante subdérmico. Definitivos: esterilización tubárica.

Planificación familiar (II) Valoración inicial  matrona. Exposición y elección de método. En caso de DIU o diafragma  derivación a ginecóloga por parte de matrona. Control posterior alterno M+G. Valoración inicial por ginecóloga vía ordinaria si implante de progesterona o esterilización definitiva (LT vs Essure®).

Control de embarazo normal (I) Consulta preconcepcional  MAP Suplementación con ácido fólico (200чg) + promoción de salud. Valorar tóxicos, prácticas de riesgo, vacunación rubéola… Si patología materna previa (HTA, DM, hipotiroidismo, epilepsia, trombofilia en homocigosis…)  adecuar tratamiento o derivar a especialista correspondiente. Si patología obstétrica previa  ginecóloga.

Control de embarazo normal (II) 1ª consulta postconcepcional  matrona 1ª analítica incluyendo cribado sd Down si la paciente acepta. NO solicitarla desde MAP Control de gestación  alterno M+G. Revaloración por MAP+/-EAP: MAP:Gestación: patología materna agravada o gestión de ITL. Postparto: SOG 75 g tras puerperio si diabetes gestacional, control de TA si preeclampsia. EAP: instrucción en uso de glucómetro si diabetes gestacional.

Manejo inicial de patología ginecológica (I) Patología mamaria. Hemorragias uterinas. Endocrinología y reproducción. Dolor pélvico. Prolapso e incontinencia de orina. Patología vulvovaginal. Dispareunia. Climaterio.  No se contempla la realización de revisiones en salud.

Manejo inicial de la patología ginecológica (II): Historia básica Motivo de consulta y exploraciones previas realizadas. Antecedentes médico-quirúrgicos y tratamientos habituales. Antecedentes ginecológicos: Menarquia. FM (fórmula menstrual): duración de regla/frecuencia del ciclo: 4/28. Intensidad de dolor y cantidad de sangrado de la menstruación. Método anticonceptivo. Citologías y mamografías previas. Antecedentes obstétricos: G (número de gestaciones) P (número de partos y vía de parto) A (abortos, provocados o no, semanas…).

Manejo inicial de la patología ginecológica (III): Patología mamaria Nódulo mamario (no conocido): Sospecha de absceso  valorar necesidad de drenaje. Sí  derivar a urgencias del Hospital. No  ATB (cloxacilina o amoxiclav) y prefente. Sospecha de malignidad  preferente. (tumor de reciente aparición, irregular, duro, adherido, que produce retracción, que infiltra piel, con adenopatías palpables de aspecto patológico) Resto > 35 años  preferente. < 35 años  ordinaria. Secreción por pezón: objetivada por exploración. Telorragia unilateral  preferente. Resto  ordinaria (descartar autoestimulación e yatrogenia). Mastodinia sin tumor, con adecuación de sujetador y fracaso de analgesia  ordinaria.

Manejo inicial de la patología ginecológica (IV): Hemorragia uterina (I) Genitorragia: hemorragia localizada en los genitales. Puede ser de origen urológico, ginecológico o digestivo. Menorragia (= hipermenorrea): hemorragia uterina cíclica de cantidad abundante (>80ml/día, > 6-8 protectores). Polimenorrea: hemorragia uterina cíclica frecuente (<21 días). Dolicomenorrea: hemorragia uterina acíclica de mayor cantidad y duración. Hemorragia uterina disfuncional: hemorragia uterina que se debe a trastornos hormonales. Se diagnostica tras descartar patología orgánica.

Manejo inicial de la patología ginecológica (V): Hemorragia uterina (II)

Amenorrea: ausencia de regla sin que sea debida a embarazo. Manejo inicial de la patología ginecológica (VI): Endocrinología y reproducción (I) Amenorrea: ausencia de regla sin que sea debida a embarazo. Primaria  ordinaria. (ausencia de menarquia si ≥14 años sin desarrollo de características sexuales secundarias o ≥ 16 años con desarrollo de las mismas) Secundaria  ordinaria. (> 3 meses de amenorrea tras reglas cíclicas, con test de embarazo negativo) Opsomenorrea = baches amenorreicos  ordinaria (en perimenopausia no derivar). (ciclos menstruales largos, entre 35-90 días) Hirsutismo (objetivado)  ordinaria.

Esterilidad  ordinaria. Manejo inicial de la patología ginecológica (VII): Endocrinología y reproducción (II) Esterilidad  ordinaria. Ausencia de gestación tras 1 año de relaciones sexuales regulares sin método anticonceptivo. Primaria  sin embarazo previo. Secundaria  con embarazo previo. Mujeres > 35 años, con cirugía sobre ovarios, o varones con patología testicular derivar en 6 meses. En parejas con historia de TRA* previas  derivar directamente. Infertilidad  ordinaria. ≥ 2 pérdidas gestacionales no inducidas.  Si opsomenorrea/esterilidad/infertilidad + IMC > 30  indicar además pérdida del 10% del peso. *TRA: técnica de reproducción asistida.

Manejo inicial de la patología ginecológica (VIII): Dolor pélvico Dolor pélvico agudo urgente (HCB). Si amenorrea + test gestación (+)  sospecha de gestación ectópica. Resto: torsión ovárica, quiste hemorrágico, sospecha de EIP… Dolor pélvico crónico: si sospecha razonada de origen ginecológico y tras descartar colon irritable e ITU  ordinaria. Dismenorrea con AINEs inefectivos  ordinaria.

Prurito en mujer postmenopáusica Manejo inicial de la patología ginecológica (IX): Patología vulvar, disfunción sexual Vulvovaginitis Aislada  no derivar. Tratamiento empírico por MAP. Recurrente  ordinaria (indicar tto empírico). Prurito en mujer postmenopáusica Sin lesión vulvar  ordinaria. Con lesión vulvar  preferente. Erupción vulvar Condilomas  preferente. Herpes  urgente. Dispareunia  ordinaria.

Manejo inicial de la patología ginecológica (X): Miscelánea Prolapso de órganos pélvicos  ordinaria. Derivar si es sintomático y se plantea la cirugía. Incontinencia de orina  ordinaria. Descartar ITU. Perimenopausia y sintomatología vasomotora florida con deseo de tratamiento  ordinaria.

Climaterio (I): Fases Premenop. Perimenop. Postmenop. Alteraciones Alteraciones UR = 1 año hormonales clínicas menopausia Terapia Hormonal Sustitutiva Documento de consenso de la SEGO 2003 Climaterio

Climaterio (II): Historia natural Proceso natural, FISIOLÓGICO, lento y variable, basado en el envejecimiento ovárico. Premenopausia: - polimenorrea y ↑ tensión premenstrual Perimenopausia: inicial media UR final - baches amenorreicos/dolicomenorrea (E/P↑) - amenorrea - ↓ tensión premenstrual y ↑ síntomas por E↓ - inicio de riesgo cardiovascular, pérdida masa ósea - atrofia Síntomas de hipoestronismo: sofocos, artralgias, retención líquidos, insomnio, disforia, disminución libido, sequedad mucosas… Postmenopausia. Terapia Hormonal Sustitutiva Documento de consenso de la SEGO 2003

Climaterio (III): Promoción de la salud Normalizar el proceso. Dieta + ejercicio – tabaco. Riesgo cardiovascular, empeoramiento de perfil lipídico. ¿Suplementación con Ca+VitD?. Derivar a ginecóloga si: Sospecha de fallo ovárico prematuro (<40 años)  ordinaria. Dolicomenorrea (no si baches únicamente)  preferente y tras descartar gestación. Poli/hipermenorrea con repercusión analítica  ordinaria. Sintomatología climatérica florida con deseo de THS tras toma de soja a dosis terapéuticas ordinaria. Atrofia genital sintomática (promocionar uso de lubricantes) ordinaria. Terapia Hormonal Sustitutiva Documento de consenso de la SEGO 2003

Climaterio (IV): THS Beneficios: Efectos secundarios: Alivio de sintomatología climatérica.única indicación absoluta. Prevención de pérdida de masa ósea.no válido como indicación única. Prevención de patología cardiovascular  NO. Efectos secundarios: Cáncer de mama: RR 1,35 (no significativo!) tras 5 años de THS. (2 casos más en 1000 mujeres en tratamiento 5 años). Patología cardiovascular: incremento de 8 casos por 10000 mujeres/año de cardiopatía isquémica (sin aumento de mortalidad), TEV y ACVA. Valorar aplicabilidad de muestra de estudio WHI con nuestra población!! Colecistopatías (THS vía oral > 5 años). Sólo el 5% de mujeres utilizan THS a pesar de que el 30% refiere sintomatología moderada-severa  SECCIONAR A LAS CANDIDATAS Y OFRECERLO!!. Terapia Hormonal Sustitutiva Documento de consenso de la SEGO 2003

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