TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS DURANTE EL EMBARAZO

Objetivos de ACOG Llevar a cabo un examen del estado mental Describir los síntomas y trastornos psiquiátricos comunes en el embarazo Evaluar el riesgo de los trastornos psiquiátricos como trastorno bipolar, esquizofrenia, depresión y la seguridad de los medicamentos psiquiátricos para la paciente y el feto Identificar a las pacientes que requieren ser referidas a la consulta psiquiátrica.

Examen del estado mental: Es la descripción de la apariencia, habla, acciones y pensamientos del paciente durante la entrevista.

Continuación DESCRIPCIÓN GENERAL: Apariencia (postura, vestimenta, cuidado personal) Comportamiento y actividad psicomotora (manerismos, tics, gestos, comportamiento esteriotipado, hiperactividad) Actitud hace el examinador (cooperativo, amigable, atento, interesado, franco, defensivo, apático, hostil, evasivo…)

HUMOR Y AFECTO Humor: Emoción sostenida de la percepción personal de la persona al mundo Afecto: Es la respuesta presente de las emociones del paciente (expresiones fasciales). Se puede describir como normal, disminuido, plano)

CARACTERÍSTICAS DEL HABLA (cantidad, tasa de producción y calidad) PERCEPCIÓN (describir alucinaciones o ilusiones)

Trastornos psiquiátricos en el embarazo El embarazo no predispone ni protege contra la enfermedad mental. Discutir sobre las posibles tratamientos y efectos adversos de los medicamentos utilizados en los trastornos psiquiátricos. Omitir los psicotrópicos durante el embarazo. Tratar de realizar intervenciones de tipo no farmacológico. Hales, Yudofsky, TRATADO DE PSIQUIATRÍA CLÍNICA, 2005, Masson.

Depresión 10 % de las mujeres embarazadas padecen de un trastorno depresivo mayor o menor. Está asociada a una mala atención prenatal, mala nutrición, riesgo significativo de depresión postparto, trabajo de parto pretérmino y suicidio.

Criterios de Depresión del DSM - IV Período de por lo menos dos semanas de duración donde se presente un estado de ánimo depresivo o pérdida del interés o ambos mas cuatro de los siguientes criterios: Disturbios del apetito o pérdida de peso, pérdida de sueño o exceso de éste, agitación o retardo psicomotor, fatiga o pérdida de energía, sentimiento de culpa, pérdida de la concentración, ideas suicidas.

Factores de riesgo para depresión Sexo femenino Edad entre 25 a 44 años Estado marital Factores socioeconómicos y culturales.

Etiología de la depresión Factores biológicos: aminos vasoactivas (norepinefrina y serotonina), eje adrenal, eje tiroideo. Factores genéticos Factores psicosociales: eventos estresantes, factores de personalidad

Tamizaje de la depresión: Escala de Edinburgo para la depresión postnatal.

Tratamiento de la depresión Medicamentos: Antidepresivos tricíclicos (amitriptalina), Inhibidores de la recaptación de serotonina (fluoxetina, paroxetina, sertralina, venlafaxina) Psicoterapia Se deberá de asesorar el riesgo beneficio (muerte intrauterina, malformaciones físicas, retraso del crecimiento intrauterino, teratogenicidad de comportamiento, toxicidad neonatal)

Depresión posparto Según la Clasificación Internacional de Enfermedades es aquel episodio de depresión que ocurre en las primeras seis semanas después del parto. Según el DSM IV es aquel episodio depresivo que ocurre durante las primeras 4 semanas después del parto.

Etiología de depresión Postparto: Hormonas reproductivas juegan un papel importante en la depresión postparto: estado hipoestrogénico. Estrés del parto. Incremento de responsabilidad

Desorden Bipolar Incluye estados de depresión y de manía. Manía consiste en un humor anormalmente expansivo, elevado con alta autoestima o grandiosidad, agitación, distractibilidad, pobre juicio de por lo menos 1 semana

Criterios del DSM IV para un episodio Maníaco Autoestima exagerada o grandiosidad. Disminución de la necesidad de dormir (p. Ej. se siente descansado tras sólo 3 horas de sueño) Más hablador de lo habitual o verborreico. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado Distraibilidad (p. Ej. la atención se desvía demasiado fácilmente hacia estímulos externos banales o irrelevantes) Aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios, o sexualmente) o agitación psicomotora. Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (p. Ej. enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones económicas alocadas).

Tratamiento de Desorden Bipolar Medicamentos y Psicoterapia. Para el estado maníaco: Litio, drogas anticonvulsivas y antipsicóticos atípicos. Estrategias para eliminar la exposición fetal a estas drogas son utilizar la menor dosis efectiva, minimizar el número de drogas para alcanzar la respuesta deseada, dividir la dosis diaria en múltiples dosis.

Litio Dosis: 300 mg BID Niveles séricos terapéuticos: 0.4 a 1.0 mEq/L Monitorizar niveles en el embarazo cada 2 a 4 semanas Efectos adversos: sedación, termor, disfunción renal, aumento de peso, nausea y vómitos. Neonatos: Está asociado a anomalía de Ebstein (malformación de la válvula tricúspide) (1 de cada 1000 a 2000), grandes para edad gestacional, hipotonía, dificultades en la alimentación, reflejos disminuídos, cianosis, apnea, bradicardia hipotiroidismo y diabetes insípida.

Ácido Valproico Dosis: 500 a 750 mg diarios Niveles terapeúticos: 50 a 125 microgramos por mililitro. Efectos adversos: Nausea, aumento de peso, termor, ataxia, diarrea, dolor abdominal, alopecia, hepatitis, trombocitopenia, pancreatitis. Neonatos: aumento la tasa de malformaciones congénitas, desaceleraciones, síndrome de abstinencia, dificultades en la alimentación, tono anormal, toxicidad hepática, hipoglicemia, disminución de lo niveles de fibrinógeno.

Carbamazepina Dosis: 400 a 1600 mg diarios. Niveles terapúeticos: 4 a 12 microgramos por mL. Efectos adversos: hepatitis, leucopenia, trombocitopenia, rash, sedación Neonatos: bajo peso al nacer, aumento de hemorragia fetal

Tratamiento de desorden bipolar Lamotrigina, risperidona, quetiapina, ziprasidona, aripiprazole. Carbamazepina y ácido valproico se pueden utilizar en la lactancia.

Desórdenes de ansiedad Incluyen los desórdenes de pánico, agorafobia, desordenes obsesivos compulsivos, desorden de estrés postraumático, ansiedad generalizada y otras fobias. Todos estos trastornos pueden mejorar durante el embarazo, seguir igual o empeorarse. Tratamiento: antidepresivos, benzodiazepinas, terapia cognitiva

Desórdenes alimenticios Se caracterizan por disturbios severos en el comportamiento alimenticio: anorexia nervosa (AN) y bulimia nervosa (BN). La anorexia nervosa se caracteriza por la negación de la paciente a mantener un peso ideal, definido como menos del 85 % para el peso edad y amenorrea. Las paciente con bulimia nervosa mantienen un peso ideal pero se caracterizan por comidas excesivas y utilización de métodos para prevenir la ganancia de peso (vomitos, laxantes, diureticos, ejercicio excesivo)

Desórdenes alimenticios Aumenta el riesgo de bajo peso al nacer Aumenta el riesgo de trabajo de parto pretérmino y pequeño para edad gestacional. Aumenta el riesgo de hiperemésis gravídica Aumenta el riesgo de padecer depresión postparto.

Tratamiento de desórdenes alimenticios Psicoterapia Establecer un patrón sano de alimentación. Estabilización nutricional y de peso Tratar condiciones comórbidas como la depresión y ansiedad.

Esquizofrenia Es una enfermedad cerebral que afecta 1 % de la población. Se caracteriza por la presencia (de por lo menos 6 meses de duración) de síntomas positivos (delusiones o creencias falsas, halucionaciones o distorciones de la realidad), síntomas negativos (disminución de las funciones normales: no deseo de placer, alejamiento social, producción mínima de habla) y de daño cognitivo (poca atención, pobre memoria de trabajo, deficits de funciones ejecutivas)

Etiología de esquizofrenia Posibles teorías: Transmisión excesiva de dopamina Exposición en útero a Influenza u otros virus, los cuales producción una disfunción neurológica Neurolplasticidad alterada.

Intervenciones terapúeticas de la esquizofrenia Medicamentos antipsicóticos e intervenciones psicosociales. Los medicamentos antipsicóticos que reducen las halucinaciones son aquellos que bloquean los receptores de dopamina.

Los efectos independientes de los medicamentos antipsicóticos versus la secuela de la esquizofrenia en el embarazo y los efectos en los neonatos no se ha podido diferenciar. Un estudio de cohorte que siguió a 153 mujeres con esquizofrenia las cuales presentaron un embarazo determinó que 1% presentó malformaciones congénitas severas, 10 % bajo peso al nacer.

Drogas específicas Clozapina: Está asociado a aumento de peso, taquicardia, dislipidemia, sedación). En el embarazo está asociado a diabetes gestacional, distocia de hombres, hipotonía y convulsiones neonatales. Contraindicada en la lactancia (liposoluble) Olanzapina: obito, diabetes gestacional, parto prematuro y parto postérmino. Risperidona: Hiperprolactinemia,

BIBLIOGRAFÍA Hales, Yudofsky, TRATADO DE PSIQUIATRÍA CLÍNICA, 2005, Masson. Sadock, V. SYNOPSIS OF PSYCHIATRY.2003, Lippincott Williams and Wilkins. Wisner, Sit, Psychiatric Disorders, Charpter 50, Gabbe, 5th ed. 2007.