Banco Interamericano de Desarrollo Webinar Costeo de planes de beneficios de salud Ricardo A. Bitrán, Ph.D. 1 de diciembre de 2011

El problema

¿Qué es un plan de beneficios de salud (PBS)? Conjunto explícito de prestaciones de salud que un asegurador o entidad financiadora ofrece a su población asegurada. Sus objetivos suelen ser mejorar: Salud de la población Acceso a la atención Calidad de la atención Protección financiera Conjunto de intervenciones Conjunto limitado y generalmente explícito de intervenciones, financiables con recursos disponibles del asegurador Mejorar estado de salud Conferir mayor protección financiera Etc.

¿Qué es un plan de beneficios de salud (PBS)? POS (en Colombia) Algunos PBS (como el POS colombiano) han sido definidos en torno a prestaciones. Enfoque alternativo es definirlo en torno a patologías y sus respectivos tratamientos (AUGE de Chile, PBS de Medicaid en Oregón). Prestaciones médicas Patologías Medicaid (Oregon); AUGE (Chile)

¿Por qué hay que costear un PBS? El dinero disponible para el asegurador (o institución financiadora) tiene que ser suficiente para financiar los costos del PBS. Es decir, tiene que cumplirse la condición de suficiencia financiera: Σ (Aportes al asegurador) ≥ Costos del PBS Gobierno $ $ $ Seguro Empleadores Individuos $ Costo del PBS

¿Por qué hay que costear un PBS? Los costos de las prestaciones del PBS deben ser conocidos también para poder establecer los copagos de los asegurados

¿Por qué el costeo de un PBS es una tarea generalmente compleja? Por dos razones fundamentales: La demanda futura de prestaciones suele ser difícil de estimar. También suele difícil estimar los costos de las prestaciones.

Estimación de la demanda

Estimación de la demanda de atención de salud Es necesario estimar la demanda. Eso pasa por estimar la necesidad Demanda no es lo mismo que necesidad ni lo mismo que utilización. “NECESIDAD TOTAL” “NECESIDAD PERCIBIDA” “NECESIDAD EXPRESADA” “UTILIZACIÓN” Obtienen prestación para problema de salud Demandan prestación para problema de salud No obtienen prestación para problema de salud Perciben problema de salud No demandan prestación para problema de salud Personas con problema de salud Población No perciben problema de salud “NECESIDAD NO SATISFECHA” Personas sin problema de salud “NECESIDAD NO PERCIBIDA”

Estimación de la demanda en el tiempo Incidencia Mejoría o muerte Prevalencia INCIDENCIA No se entiende mucho esta lámina PREVALENCIA MEJORÍA O MUERTE MINSAL CHILE --Verificación del Costo Esperado por Beneficiario GES-- Bitrán y Asociados

Estimación de la demanda en el tiempo La demanda puede ser superior, inferior o igual a la incidencia. Incidencia Problema con absorción progresiva de casos acumulados 100% Porcentaje de personas con síntoma o signo que demandan atención Problema con demanda inicial elevada Debiera incluir una línea para los problemas en que se absorbe stock, donde al menos al 2015 debiera bajar. Problema con aumento progresivo de demanda 0% 2011 2012 2013 2014 (largo plazo) MINSAL CHILE --Verificación del Costo Esperado por Beneficiario GES-- Bitrán y Asociados

Estimación de los costos

Estimación de los costos No confundir precio con costo Incluir todos los costos Costos públicos versus costos privados Costo total versus costo incremental Inflación

Ejemplos de costeo

Costeo del PBS Plan Nacer en Argentina X X Costo total anual estimado, correspondiente a la situación “Con SPS” Costo anual incremental correspondiente a las brechas de cobertura y calidad Brecha estimada según encuesta de prestadores X X Costo anual estimado, correspondiente a la situación “Sin SPS” (lo que hoy gasta el sector público en esas prestaciones) = X X Población Prestaciones Costos unitarios

Costeo del PBS del SIS en Perú

Costeo PGS AUGE en Chile Población beneficiaria AUGE BF Población FONASA BI Población ISAPRE NF Necesidad médica (presencia de problemas GES) NI Necesidad médica (presencia de problemas GES) PF Precios de las prestaciones médicas asociadas a las prestaciones GES PI Precios de las prestaciones médicas asociadas a las prestaciones GES QF Demanda (necesidad expresada de prestaciones médicas para problemas GES) QI Demanda (necesidad expresada de prestaciones médicas para problemas GES) PFxQF Costo total esperado GES FONASA PIxQI Costo total esperado GES ISAPRE Costo esperado GES por beneficiario FONASA Costo esperado GES por beneficiario ISAPRE Costo esperado GES por beneficiario

Costeo PGS AUGE en Chile 7 tareas: Estimar la población beneficiaria GES para el FONASA e ISAPRE (2010 al 2013) Estimar la demanda por prestaciones de salud GES Revisión exhaustiva de las canastas Obtención precios para 8.500 prestaciones Multiplicar las prestaciones GES de cada GPP demandadas por sus respectivos precios Sumar el total del costo esperado de todos los PS para cada seguro de salud Sumar los costos totales esperados GES de estos dos grandes grupos para obtener el costo esperado por beneficiario promedio

Costeo PGS AUGE en Chile “METODO” “FUENTE DE DATOS” “TIPO PRESTACIÓN” Cálculo de factores de corrección “ASEGURADOR” Con estudio de terreno anterior Arancelada (MAI) “TIPO DE PROBLEMA” Imputación de factores de corrección Sin terreno FONASA Determinación precios fuentes públicas No arancelada Vigente AUGE Prestación Maestro de prestaciones Precios promedio Arancelada ISAPRE Determinación precios fuentes privadas Nuevo AUGE IDEM No arancelada

Costeo PGS AUGE en Chile 8005 Problema de estimación de la demanda Problema de estimación de precios 446 56 10% Prestación1 Precio1 90% Mastectomía parcial Problema AUGE 1 ISj1 85% Insuficiencia Renal Crónica Terminal Prestación2 Precio2 Intervención quirúrgica Mastectomía radical 7% Prestación3 Precio3 80% Problema AUGE 8 ISj1 Ecografía mamaria Cáncer de Mama Quimioterapia Otras Precioz Problema AUGE 56 ISj1 TEC Radioterapia

Costeo PGS AUGE en Chile Cálculo y proyección del costo esperado por beneficiario por PS Promedio esperado por beneficiario FONASA e ISAPRE:

Costeo PGS AUGE en Chile Cálculo y proyección del costo total esperado por beneficiario (todos los PS) Sumatoria del gasto por todos los problemas de salud Cálculo del costo por beneficiario GES en base a la división de ese gasto total entre la suma de población beneficiaria del GES, es decir población FONASA + población de ISAPRE.

Costeo PGS AUGE en Chile Costo esperado por beneficiario por PS 56 PS vigentes 15 PS en evaluación $ de junio de 2009

Costeo PGS AUGE en Chile Conocimiento de la estructura de costos

Desafíos

Costear PBS debe propender a un ejercicio empírico Idealmente, la información sobre demanda y costos debe ser empírica, no teórica. Conseguir información empírica es costoso pero indispensable. La calidad de la información empírica debiera mejorar con el tiempo, a medida que aumenta información disponible y se mejora métodos de recolección.

Definición de canastas o protocolos de atención Qué exactamente es lo que se debe costear? La importancia de los protocolos de atención. No siempre están disponibles al costear un PBS y eso es un problema. Protocolos de atención: ¿Qué prestaciones darle a qué personas en qué circunstancias?

Diferencia entre costo total del PBS y costo incremental El caso del AUGE en Chile. El caso del PBS del Plan Nacer de Argentina. Gasto anual estimado con y sin Programa de Seguros Provinciales (PSP), 2011 Gasto anual Con SPS Sin SPS Incremental Total 6-9 182.186.503 83.264.883 98.921.621 Total 10-19 408.080.487 Total M 20-64 833.091.080 432.285.462 400.805.619 Total 1.093.273.881 437.115.623 907.807.727

Diferencia entre precio y costo Corrección de precios públicos en el costeo del PBS AUGE en Chile. Precios subestimaban costo Costos omitidos en el precio: Operación Administración Inversión Ajuste por inversión δ3 Ajuste por administración Ajuste por administración δ2 δ2 Ajuste por operación Ajuste por operación Ajuste por operación δ1 δ1 δ1 AF2005 AF2005 AF2005 AF2005

Cómo lograr el equilibrio financiero? El caso de Oregón en EEUU Condición Prestación Costo unitario Demanda Costo esperado Criterio de priorización P Q P x Q Límite presupuestario P Q P x Q P Q P x Q P Q P x Q P x Q P Q P Q P x Q Prestaciones excluidas por falta de dinero P Q P x Q P Q P x Q

Cambios en el tiempo Se requiere recalcular periódicamente costo de un PBS (anualmente, cada dos años, cada 5 años, cada vez que hay cambios). Cambios puede ser debido a: Cambios en demanda Cambios en costos de insumos y prestaciones Cambios en contenidos del PBS PBS 2011 PBS 2014 PBS 2015 Costo 2011 Costo 2014 Costo 2015

La utilizad de hacer simulaciones (ejemplo del AUGE en Chile) Sin ajustes en el AF2005 Con ajustes en el AF2005 Se sacó palabra total para que no se confunda con el total de ambos sistemas juntos. MINSAL CHILE --Verificación del Costo Esperado por Beneficiario GES-- Bitrán y Asociados

Conclusiones Costear PBS antes de ofrecerlos es indispensable. Hacerlo requiere de conocimiento sobre recursos disponibles para el financiamiento. Asimismo, requiere de conocimiento sobre gastos esperados en el PBS, lo que a su vez impone necesidad de estimar demanda y costos. Estimar demanda y costos impone desafíos metodológicos.

Conclusiones Para superar esos desafíos, conviene recurrir a la experiencia de países que ya los han enfrentado y resuelto. Una vez costeado un PBS, es indispensable recabar periódicamente información sobre demanda y costos para recalcular con mayor precisión el costo del PBS.