Anestesia para Procedimiento de Whipple DRA. ROSA FONSECA MADRIGAL RESIDENTE ANESTESIOLOGÍA HsJD, SETIEMBRE 2008

CONTENIDO Reseña histórica Introducción Anatomía Páncreas Cirugía para CA Páncreas Procedimiento de Whipple Consideraciones anestésicas Conclusiones

RESEÑA HISTÓRICA Dr. Alan Whipple Dra. Virginia Apgar (1881-1963) Cirujano NY Memorial Hospital 1935 1960´s – 70´s Alta mortalidad Dra. Virginia Apgar

INTRODUCCIÓN CA páncreas (Adenocarcinoma ductal infiltrante) 5 ta causa de muerte relacionada con CA en países Occidente. Instituto Nacional del Cancer EE.UU. 2008 Dx= 37680 Muertes= 34290 (Mortalidad=91%)

INTRODUCCIÓN Generalidades Dx es tardío Sx inicial: Ictericia INICIO MUY TARDÍO! OBSTRUCCIÓN ↓ % de pacientes se benefician de cirugía exploratoria y potencialmente curan !!!!

ANATOMÍA PANCREÁS Glándula endo/exocrina Órgano retroperitoneal Localización. Relacionado con duodeno e hilio esplénico, posteroinferior al estómago Mide: 15 – 20 cm x 4 cm x 2 cm Partes: cabeza, proceso unciforme, cuello, cuerpo, cola Conductos: Wirsung y Santorini

ANATOMÍA

CIRUGÍA PARA CÁNCER PÁNCREAS Existen tres tipos principales de cirugía para extirpar los tumores del páncreas. El tipo que se use dependerá de la ubicación del tumor. Las cirugías son las siguientes: pancreaticoduodenectomía (Operación de Whipple ) la pancreatectomía distal la pancreatectomía total.

PROCEDIMIENTO DE WHIPPLE Se extirpa la cabeza del páncreas, el duodeno, la vesícula, la parte inferior del estómago (40 %) la parte superior del intestino delgado “Resecabilidad se determina al entrar en la cavidad”

PROCEDIMIENTO DE WHIPPLE

PROCEDIMIENTO DE WHIPPLE Originalmente procedimiento en dos tiempos ALTÍSIMA MORTALIDAD Actualmente Mortalidad depende del centro y cirujano Cifras 1-4%

PROCEDIMIENTO DE WHIPPLE Otras indicaciones para esta cirugía: CA de duodeno Colangiocarcinoma Ampuloma Procesos benignos Pancreatitis crónica Tumores benignos cabeza de páncreas Sobrevida 5 años 20% 40% (sin afección ganglionar)

PROCEDIMIENTO DE WHIPPLE Cirugía es parte del Tx Trabajo multidisciplinarios: Quimioterapia Radioterapia Nutrición

CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS

CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS GENERALIDADES Posición Decúbito Supino Incisión Laparotomía media o transversa Accesos venosos Dos vías gruesas #18 #16 Tiempo Quirúrgico 4-6 horas Pérdidas sanguíneas estimadas 500 – 750 ml Mortalidad 4 – 5% (hasta 15 – 20 %) Morbilidad Retraso vaciamiento gástrico ( 25%) Fístulas pancreáticas (10 – 20 %) Sepsis ( 5 -15%) Hemorragia (5%) Puntuación de dolor 7- 9 / 10

CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS INTRAOPERATORIO Técnica Anestésica An. General + TET + Analgesia Epidural Inducción Px con obstrucción intestinal o íleo paralítico  Inducción secuencia rápida Px Hipovolémico  estabilización hemodinámica  Uso de Etomidato / Ketamina

CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS INTRAOPERATORIO Mantenimiento Anestesia combinada Epidural / General Catéter a nivel del dermatoma campo qx ( T medio / baja) ANESTÉSICOS LOCALES Bolo inicial + infusión continua  Analgesia: Bupi 0.125% - 0.25 %  Bloqueo Motor/ Sensitivo: Bupi 0.5% Ketamina a dosis bajas Alternativa para analgesia si no se coloca catéter Bolo 0.5 mg / kg IV (previo incisión) Infusión 0.2 mg / kg IV ( S/S 30 min previo fin Cx)

CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS ESPECIALES Respiratorias Px con pancreatitis aguda Derrame pleural Atelectasias SDRA “Candidatos VMA en PO” Cardiovasculares Px con pancreatitis aguda Hipovolemia Exudado hemorragia Hipocalcemia Arritmias / ↓ contracción mio Hiperkalemia Acidosis / IR Hipokalemia Diarreas, SNG

CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS ESPECIALES GI Ileo / obstrucción intestinal Alteraciones electrolíticas Alteraciones Ac- Base Renal IR Generalmente por Des H2O Endocrino Pueden asociar DM Insulinomas Determinaciones frecuentes de glicemias Hematológico Falsamente elevado por hemoconcentración o disminuido por hemorragia

CONCLUSIONES CONCLUSIONES

CONCLUSIONES Paciente candidato a este procedimiento puede asociar una gran variedad de patologías agudas que deben ser compensadas previo CX. Procedimiento complejo para el cirujano y tan complejo para el anestesiólogo como éste quiera hacerlo!!!! El manejo va a depender de cada tipo de paciente.

MUCHAS GRACIAS…….