Hemangiomas. Tratamiento con propranolol; nuestra experiencia Hemangiomas. Tratamiento con propranolol; nuestra experiencia. Valle LE, Barabini L y Grees SA Hospital General de Niños Pedro de Elizalde Unidad Dermatología Pediátrica

Los hemangiomas son los tumores Hemangiomas. Tratamiento con propranolol; nuestra experiencia. Los hemangiomas son los tumores benignos más frecuentes en la infancia, se observan desde los primeros días o meses de vida. 80% involución espontánea. 20% restante por su tamaño, su ubicación o su evolución pueden requerir terapéutica.

Hemangiomas. Tratamiento con propranolol; nuestra experiencia. El tratamiento a utilizar puede ser local, destinado a tratar las complicaciones como ulceración, sangrado, dolor. Pueden requerir tratamiento sistémico cuando suponen un riesgo vital o afectan algunas de las funciones vitales.

Hemangiomas. Tratamiento con propranolol; nuestra experiencia. Dentro de las terapéuticas sistémicas utilizadas la prednisona a dosis 2 a 3 mg/kg/día constituye el tratamiento de elección. El interferón alfa 2a como 2b; vincristina; ciclofosfamida son otras alternativas en caso de resultados insuficientes a la utilización de corticoides.

Hemangiomas. Tratamiento con propranolol; nuestra experiencia. 1.- Léauté-Labrèze C, Dumas de la Roque E, Hubiche T y col.: Propranolol for severe hemangiomas of infancy. N Engl J Med 2008; 358: 2649-2651. Uso de propanolol en el tratamiento de hemangiomas severos en la infancia, comunican 11 pacientes con rápida, adecuada y sostenida respuesta.

Hemangiomas. Tratamiento con propranolol; nuestra experiencia. PRIMERA CONSULTA A los 5 meses apertura ocular completa. Se suspende lentamente el corticoide.

Hemangiomas. Tratamiento con propranolol; nuestra experiencia. Aumento brusco del tamaño de la lesión, comienza a ocluir el ojo izquierdo. Metilprednisona 2 mg/kg/día, cefalexina 100 mg/kg/día y analgésicos. Propranolol 1 mg/kg/día y a las 48 horas con 2 mg/kg/día, dividido en 2 tomas diarias. A los 8 meses 2.- Valle LE, Barabini L y Grees SA. Hemangioma periorbitario tratado con propranolol. Rev Asoc Med Arg 2009; 122 (4): 14-18.

Efectos insignificantes en los receptores alfa y muscarínicos. Hemangiomas. Tratamiento con propranolol; nuestra experiencia. Prototipo de los bloqueadores beta, antagoniza las catecolaminas tanto en los adrenoceptores beta 1 como en los beta 2. Su eficacia en el tratamiento como en la mayoría de sus efectos tóxicos se deben al bloqueo beta. Biodisponibilidad baja y depende de la dosis. Efectos insignificantes en los receptores alfa y muscarínicos. Eficaz como bloqueador de receptores centrales de serotonina. No acción de agonista parcial detectable en receptores beta. 3.- Katzung, BG. Farmacología básica y clínica. Sexta Edición. Editorial El Manual Moderno S.A. de C.V. México. 1995; 172- 198.

Cruza fácilmente la barrera hematoencefálica. Hemangiomas. Tratamiento con propranolol; nuestra experiencia. Se observa gran variabilidad individual en las concentraciones plasmáticas, que se logran después de la administración oral. Cruza fácilmente la barrera hematoencefálica. Es metabolizado en gran parte en el hígado y excretado en la orina con poco cambio. Disminuye la presión arterial, previene la taquicardia refleja y no produce hipotensión postural notable. 3.- Katzung, BG. Farmacología básica y clínica. Sexta Edición. Editorial El Manual Moderno S.A. de C.V. México. 1995; 172- 198.

Hemangiomas. Tratamiento con propranolol; nuestra experiencia. Efectos colaterales más frecuentes atribuibles al bloqueo beta: diarrea, constipación, náuseas, vómitos. Menos frecuentes son: pesadillas, laxitud, depresión mental, bradicardia, hipotensión e insomnio. La dosis debe bajarse en forma lenta hasta la suspensión total; Si se suspende abruptamente luego de un tratamiento prolongado puede dar nerviosismo, taquicardia, aumento de presión arterial. 4.- Lawley LP, Siegfried E y Todd JL. Propranolol tretment for hemangioma of infancy: riks and recomendations. Pediatric Dermatology 2009; 26 (5): 610-614.

Hemangiomas. Tratamiento con propranolol; nuestra experiencia. . En oportunidades pueden aumentar los triglicéridos plasmáticos, reducir la combinación colesterol-HDL e hipoglucemia. 5.- Breuer JM, de Graaf M, Breugem CC y Pasmans SG. Hypoglycemia as a result of propranolol during treatment of infantile hemangioma: a case report. Pediatr Dermatol 2010; PMID: 20738795 PubMed. Con respecto a un solo caso, manifiestan que se debe tener especial cuidado en pacientes tratados con propranolol y prednisona pues aumenta el riesgo de hipoglucemia.

Hemangiomas. Tratamiento con propranolol; nuestra experiencia. Menor expresión de los genes del Factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) y del Factor de crecimiento fibroblástico básico (bFGF), mediante la regulación de la proteína quinasa activadora de mitogénesis (RAF), lo cual lleva a comprender la mejoría progresiva y sostenida del hemangioma y a largo plazo el gatillo de la apoptosis de las células endoteliales de los capilares, lo que explica la regresión del hemangioma. 6.- Storch CH, Hoeger PH. Propranolol for infantile haemangiomas: insights into molecular mechanisms of action. Br J Dermatol 2010; 163: 269-274.

DETENCIÓN DEL CRECIMIENTO + APOPTOSIS Hemangiomas. Tratamiento con propranolol; nuestra experiencia. En los hemangiomas produciría vasoconstricción (coloración más clara y ablandamiento de la lesión). No sólo es efectivo en estacionar el crecimiento del tumor sino que produce una involución tumoral con mayor regularidad que los corticoides. VASOCONSTRICCIÓN + DETENCIÓN DEL CRECIMIENTO + APOPTOSIS 7.- Frieden JI y Drolet BA. Propranolol for infantile hemangiomas: promise, peril, pathogenesis. Pediatric Dermatology 2009; 26 (5): 642-644.

Hemangiomas. Tratamiento con propranolol; nuestra experiencia.   CORTICOIDES PROPANOLOL SEXO A Y N F.N. LOCALIZACIÓN DOSIS mg/kg/día TIEMPO DE TRAT EFECTO PROP. INICIO INDICACIÓN TIEMPO SEGUIMIENTO F OA 31-12-07 Periorbitario y mejilla izq.. 2 5 m < tamaño, (+) dolor 8 m > tamaño, dolor ocluye ojo 1-2 6 m < tamaño y color, regresión 18 m BN 5-6-07 Párpado superior izq.. 4 m no respuesta, CUSHING 10 m no R, semioclusión ojo, Cushing < tamaño y color AP 13-11-07 Periorbitario, nasal, mejilla izq.. 13 m estable 12 m < tamaño y color. Solo residual 22 m GB 20-4-08 Labio, boca, lengua = tamaño no R, (+) tamaño, dif alimentacion < tamaño en 7 dias 23 m RR 22-1-08 Párpado y mejilla izq.. (en otro centro) no buena respuesta 9 m Tamaño 0,5-1 < tamaño 24 m Hemangiomas. Tratamiento con propranolol; nuestra experiencia.

CORTICOIDES PROPANOLOL   CORTICOIDES PROPANOLOL SEXO A Y N F.N. LOCALIZACIÓN DOSIS mg/kg/día TIEMPO DE TRAT EFECTO PROP. INICIO INDICACIÓN TIEMPO SEGUIMIENTO F QM 14-9-09 Cuello 1 10 d sin respuesta 4 m No responde 8 m < tamaño y color, 12 meses (6 de tto) LS 7-2-10 Hemicara izq.. 2 Cushing < tamaño y color Cushing 1- 1,5 6 m M IA 27-12-09 Párpado inferior derecho 5 m < tamaño Estacionario alta GB 18-5-10 Punta nasal, labio superior ulceración 0,25- 1 Cierre de úlcera PU 2-2-10 Párpado sup izq. 3 m Mala evolución continúa LL 4-4-10 Centrofacial hacia ang int ojo izq. Estable 0,5 reciente inicio No se evalúa Hemangiomas. Tratamiento con propranolol; nuestra experiencia.

PROPANOLOL M LlZ 8 m 0,5-1 6 m F TM 2 m 10 m RE 4 m (*)   PROPANOLOL SEXO A Y N F.N. LOCALIZACIÓN PROP. INICIO INDICACIÓN DOSIS mg/kg/día TIEMPO EFECTO SEGUIMIENTO M LlZ 23-2-09 Párpado sup izq. 8 m Tamaño 0,5-1 6 m < tamaño y color en 7 dias 7 m F TM 30-9-09 Vulva, introito, glúteo (*) 2 m Estacionario 10 m < tamaño en 7 dias 12 meses (6 de tto) RE 4-6-09 Párpado inferior derecho 4 m obstruye mitad de la vision < tamaño (*) Bridas en manos; fístula recto vaginal; colostomía (síndrome pelvis) Hemangiomas. Tratamiento con propranolol; nuestra experiencia. HGNPE

Dosis: 1 a 2 mg/kg/día en 2 dosis Hemangiomas. Tratamiento con propranolol; nuestra experiencia. 14 pacientes 11 - 79 % femeninos 3 - 21 % masculinos Edad: 2 a 11 meses Dosis: 1 a 2 mg/kg/día en 2 dosis

2 comprometían área facial; área perineogenital 1; cara 1; Hemangiomas. Tratamiento con propranolol; nuestra experiencia. Localización: periorbitaria: 9, 2 comprometían área facial; área perineogenital 1; cara 1; mucosa oral 1. Duración: 5 meses a 11 meses, 1 paciente discontinuó tratamiento al mes. Otros tratamientos metilprednisona 2 mg/kg/día previo o concomitante: 11 pacientes.

Control de laboratorio Control cardiológico Control clínico Otros estudios ecografía ecodoppler Rx TAC RMN Hemangiomas. Tratamiento con propranolol; nuestra experiencia.

Complicaciones ninguna Respuesta a la terapéutica MB Hemangiomas. Tratamiento con propranolol; nuestra experiencia. Complicaciones ninguna Respuesta a la terapéutica MB

Hemangiomas. Tratamiento con propranolol; nuestra experiencia. 8.- Li YC, McCahon E, Rowe NA, Martin PA, Wilcsek GA, Martin FJ. Successful treatment of infantile haemangiomas of the orbit with propranolol. Clin Experiment Ophthalmol 2010; 38 (6): 554-559. Presentan una serie de 4 pacientes con hemangiomas en región ocular, 1 de los pacientes comenzó la terapéutica a los 2 1/2 años de edad. Excelente respuesta terapéutica, no efectos colaterales. Concluyen que el propranolol no sólo actua en las lesiones recientes sino también en aquellas que permanecieron estables en niños mayores.

Hemangiomas. Tratamiento con propranolol; nuestra experiencia. 9.- Santos S, Torrelo A, Tamariz-Martel A y Domínguez MJ. Comunicación breve. Observaciones clínicas sobre el uso de propranolol en hemangiomas de vía aérea infantil. Acta Otorrinolaringológica Española doi:10.1016/j.otorri.2010.01.014  2010. Presentan la experiencia de 6 casos de niños con hemangiomas sintomáticos de vía aérea (hemangioma subglótico) tratados con propranolol. Todos ellos permanecieron asintomáticos respiratoriamente sin necesidad de tratamientos adicionales; no mencionan efectos colaterales.

Hemangiomas. Tratamiento con propranolol; nuestra experiencia. 10.- Leboulanger N, Fayoux P, Teissier N y col. Propranolol in the therapeutic strategy of infantile laryngotracheal hemangioma: a preliminary restrospective study of French experience. 2010; PMID: 20800295 PubMed. Realizan un estudio retrospectivo multicéntrico; 14 niños portadores de hemangiomas subglóticos, pre y post tratamiento endoscópico... 4 pacientes suspendieron terapéutica precoz, 2 (50%) presentaron recidiva de la lesión subglótica y 1 de ellos resistente a la reinserción terapéutica (cirugía).

Hemangiomas. Tratamiento con propranolol; nuestra experiencia. 11.- Holmes WJ, Mishra A, Gorst C y Liew SH. Propranolol as first-line treatment for rapidly proliferating infantile haemangiomas. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2010; PMID: 20797926 PubMed. En su trabajo donde tratan a 31 pacientes, observan una rápida y eficaz respuesta en el 100% de ellos a una dosis de 3 mg/kg/día; buena tolerancia y sólo pequeños efectos adversos. Consideran al propranolol como medicamento de primera línea en el tratamiento de hemangiomas que requieran terapéutica.

Hemangiomas. Tratamiento con propranolol; nuestra experiencia. 12.- Tan ST, Itinteang T, Leadbitter P. Low-dose propranolol for infantile haemangioma. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2010; PMID 20615772 PubMed. Manifiestan seguridad terapéutica, trataron 15 pacientes (3 semanas-8,5 meses de edad). Comenzaron con 0,25 mg/kg/día con incremento gradual, en dos tomas diarias. 27/11/09 04/06/10

Hemangiomas. Tratamiento con propranolol; nuestra experiencia. 13.- Schwartz RA, Sidor MI, Musumeci ML, Lin RL, Micali G. Infantile haemangiomas: a challenge in paediatric dermatology. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010; 24 (6): 631-638. Manifiestan que propranolol debe ser considerado como de primera línea en la terapéutica de los hemangiomas que así lo requieran.

14. - Gelmetti C, Frasin A, Restano L 14.- Gelmetti C, Frasin A, Restano L. Innovative therapeutics in pediatric dermatology. Dermatol Clin 2010; 28 (3): 619-629. Propranolol oral es la primera elección en el tratamiento de los hemangiomas infantiles. Hemangiomas. Tratamiento con propranolol; nuestra experiencia.

22/04/09 03/06/09 22/04/09 Hemangiomas. Tratamiento con propranolol; nuestra experiencia. 22/04/09 03/06/09 22/04/09 Labio, boca, lengua, 4 meses con corticoides, no respuesta. Propranolol 4 meses (comenzó al año de edad)muy buena respuesta.

Hemangiomas. Tratamiento con propranolol; nuestra experiencia. 06/08/10 14/06/10 15.- Vanlander A, Decaluwe W, Vandelanotte M y col. Propranolol as a novel treatment for congenital visceral haemangioma. Neonatology 2010; 98 (3): 229-231. Reportan que así como se observa la rápida respuesta de los hemangiomas visibles, la misma efectividad se aprecia en los hemangiomas viscerales.

Paciente que inicia terapéutica a los dos meses de vida. Hemangiomas. Tratamiento con propranolol; nuestra experiencia. 20/11/09 06/11/09 12/02/10 Paciente que inicia terapéutica a los dos meses de vida.

Actual de primera línea? Hemangiomas. Tratamiento con propranolol; nuestra experiencia. Conclusiones Propanolol: beta bloqueante, constituye una útil y confiable terapéutica utilizada en especial en los hemangiomas que determinen riesgo para la vida del paciente y/o comprometan órganos y/o funciones vitales. Sin respuesta satisfactoria al tratamiento de elección hasta la fecha, que son los corticoides. Actual de primera línea? 2.- Valle LE, Barabini L y Grees SA. Hemangioma periorbitario tratado con propranolol. Rev Asoc Med Arg 2009; 122 (4): 14-18.

Conclusiones Hemangiomas. Tratamiento con propranolol; nuestra experiencia.

Conclusiones 16/06/10 30/06/10 06/08/10 Se destaca la necesidad de control cardiológico y laboratorial previo y durante el tratamiento. Hemangiomas. Tratamiento con propranolol; nuestra experiencia.

Valle - Barabini - Grees GRACIAS!!! Valle - Barabini - Grees Hemangiomas. Tratamiento con propranolol; nuestra experiencia.