PSICOFÁRMACOS DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA UNIVERSIDAD AUSTRAL DE CHILE INSTITUTO DE NEUROCIENCIAS CLÍNICAS PSICOFÁRMACOS DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA ESTEBAN M. YAÑEZ RIVERA LICENCIADO EN ENFERMERÍA

GENERALIDADES El abordaje farmacológico en mujeres gestantes, en las afectas de patología psiquiátrica que deseen embarazarce o en las que desarrollan una enfermedad mental durante el embarazo requiere de una cuidadosa valoración del riesgo-beneficio de esta indicación y suele provocar una gran ansiedad en el clínico.

GENERALIDADES En la consideración del riesgo-beneficio deben tenerse en cuenta: El riesgo de toxicidad (teratogenidad y malformaciones congénitas, bajo peso o alteraciones del parto o perinatales) o un síndrome de abstinencia en el feto o neonato. El riesgo para la mujer embarazada debido a los cambios fisiológicos durante la gestación. El riesgo de la exposición del recién nacido a psicotrópicos durante la lactancia. El riesgo de toxicidad conductual para el recién nacido. El riesgo que entraña para la madre y el feto la ausencia de tratamiento o un tratamiento inadecuado de una enfermedad mental.

CAMBIOS FISIOLÓGICOS EN EL EMBARAZO Los cambios durante el embarazo pueden afectar la farmacocinética de los fármacos administrados, modificando así su potencial terapéutico y toxico. Entre los cambios que se producen en el embarazo se destacarían: Aumento del volumen de distribución Aumento del metabolismo hepático, Disminución en la unión a proteínas, Cambios en la absorción gastrointestinal debido al enlentecimientos del vaciado gástrico y la motilidad intestinal.

INDICACIONES GENERALES CON RESPECTO A LA ADMINISTRACIÓN DE PSICOTRÓPICOS DURANTE EL EMBARAZO Debido a la posibilidad de efectos nocivos sobre el feto y sobre la madre, ante la administración de sustancias en el embarazo la indicación de cualquier tratamiento debería ser consensuada, en la medida de lo posible, entre la paciente, la familia y el terapeuta. Este proceso debería incluir una buena alianza terapéutica y su fortalecimiento, una información adecuada sobre la enfermedad que se ha de tratar, su curso y el riesgo de recurrencia, así como de los riesgos de no tratarla y de la medicación, sus posibles efectos tóxicos o teratogénicos.

INDICACIONES GENERALES CON RESPECTO A LA ADMINISTRACIÓN DE PSICOTRÓPICOS DURANTE EL EMBARAZO Se ha señalado que la suspensión de la medicación durante las dos-tres semanas previas al embarazo y durante el primer trimestre sería suficiente para evitar la mayoría de los efectos congénitos y la influencia de la medicación sobre la morfogénesis. En cuanto a la elección de la medicación hay que tener en cuenta la clasificación de la Food and Drug Administration (FDA), en la que señala el riesgo potencial de los distintos fármacos que atraviesan la placenta de provocar defectos posnatales. Se clasifican en A, B, C, D y X. Los del grupo A son los elementos de menor riesgo, que se incrementa hasta el X (teratógenos).

INDICACIONES GENERALES CON RESPECTO A LA ADMINISTRACIÓN DE PSICOTRÓPICOS DURANTE EL EMBARAZO Pertenece a cada grupo: Los estudios controlados no muestran riesgos en seres humanos. No hay evidencias de riesgos en seres humanos pero no se han realizado estudios adecuados en seres humanos. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), antipsicóticos atípicos (B/C). El riesgo no puede ser calculado. Hay evidencias de teratogenidad en animales, pero no existen estudios controlados en mujeres o no están disponibles. Buspirona, inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), antipsicóticos típicos y atípicos (B/C), antidepresivos heterocíclicos (C/D). Existen evidencias de riesgos en seres humanos, riesgo que puede sobrepasar los beneficios pero que pueden ser indicados en situaciones concretas. Litio, acido valproico y benzodiacepinas. Algunos tricíclicos. Riesgo de teratogenidad. Benzodiacepinas hipnóticas.

INDICACIONES GENERALES CON RESPECTO A LA ADMINISTRACIÓN DE PSICOTRÓPICOS DURANTE EL EMBARAZO Muchos de los psicotrópicos empleados con mayor frecuencia se clasifican dentro de las categorías de “menor” riesgo. Esto se debe a la ausencia de estudios controlados de esta población y a que los datos suelen recogerse de estudios naturalistas o de información sobre casos aislados o estudios preclínicos en animales.

PSICOTRÓPICOS DURANTE EL EMBARAZO Y LACTANCIA: BENZODIACEPINAS (BZD) Las Benzodiacepinas atraviesan la barrera placentaria durante la gestación. Aunque no está clara su teratogenidad, se han asociado a la aparición de labio leporino y paladar hendido en el recién nacido. En general, se recomienda evitar su empleo durante el primer trimestre debido a su potencial riesgo. No hay evidencias claras de una evolución negativa del embarazo debido al empleo de benzodiacepinas, de forma esporádica, después del primer trimestre. No obstante, ya que es improbable que su indicación sea una necesidad médica, deberían ensayarse antes otras alternativas, terapéuticas, por ejemplo, psicoterapia o técnicas de relajación. No hay una contraindicación absoluta a su empleo en el segundo trimestre de forma esporádica en caso de procedimientos médicos o insomnio grave o episodios intensos de ansiedad.

PSICOTRÓPICOS DURANTE EL EMBARAZO Y LACTANCIA: BENZODIACEPINAS (BZD) La exposición intrauterina a BZD puede provocar un síndrome de abstinencia en el recién nacido que se ha descrito para múltiples BZD (alprazolam, diacepam, entre otros). Son consideraciones útiles sobre la utilización de BZD durante el embarazo: Es posible el empleo de lorazepam debido a su baja capacidad de acumulación. Se debe realizar una suspensión gradual de BZD antes del parto para evitar fenómenos de abstinencia. El empleo de diazepam durante el trabajo de parto puede dar lugar a un síndrome de hipotonía, descenso del Apgar, disregulación térmica y dificultad para alimentarse (síndrome de “bebé hipotónico” o floppy infant). La exposición a benzodiacepinas antes del nacimiento puede dar lugar a hipotonía, hipotermia e hipoactividad temporal. En dosis altas puede llegar a producir depresión respiratoria y asfixia grave. La toxicidad fetal neonata puede revertirse con flumacenilo.

PSICOTRÓPICOS DURANTE EL EMBARAZO Y LACTANCIA: BENZODIACEPINAS (BZD) No existen tampoco datos fiables sobre la toxicidad posnatal y las consecuencias sobre el desarrollo de la exposición a BZD. Se han observado disminución en los reflejos, déficit en la memoria o dificultades de aprendizaje o incluso la posibilidad de retrasos en el desarrollo o de influencia en la aparición de trastornos conductuales.

PSICOTRÓPICOS DURANTE EL EMBARAZO Y LACTANCIA: ANTIPSICÓTICOS No hay evidencias concluyentes que indiquen que los antipsicóticos son teratógenos, pero no deberían indicarse en el primer trimestre, a menos que al no administrarlos se ponga en riesgo de autolesión a la paciente, el niño o hacia terceros o que la hospitalización no permita controlar sus síntomas. A partir del segundo trimestre es improbable que su administración incremente la posibilidad de malformaciones, ni se ha comprobado el desarrollo de secuelas a largo plazo. El riesgo de muerte fetal y de alteraciones morfológicas parece incrementado per se en mujeres que padecen psicosis sin tratamiento, lo que hace que la consideración de los riesgos y beneficios de iniciar un antipsicótico deba ser extremadamente cuidadosa.

PSICOTRÓPICOS DURANTE EL EMBARAZO Y LACTANCIA: ANTIPSICÓTICOS Los antipsicóticos de los que se dispone de mas datos son el Haloperidol y la clorpromacina, clásicamente empleados para el control de la hiperémesis grávida. Durante el embarazo suele recomendarse el empleo de antipsicóticos de alta potencia frente a los de baja potencia debido a: Riesgo incrementado de malformaciones fetales con las fenotiacinas como la Clorpromazina. También se ha observado un incremento de riesgo de ictericia neonatal tras la administración de clorpromacina. Minimizar la sedación, ortostasis, enlentecimiento gástrico, taquicardia, etc. Debido a los efectos anticolinergicos.

PSICOTRÓPICOS DURANTE EL EMBARAZO Y LACTANCIA: ANTIPSICÓTICOS En caso de presentarse efectos secundarios intolerables con los de alta potencia se podrían emplear como fármacos de segunda elección los de baja potencia. El empleo de fenotiacinas durante la lactancia no se ha asociado a problemas serios y no hay contraindicación, por lo tanto, a que las madres que toman fenotiacinas amamanten a sus bebés.

PSICOTRÓPICOS DURANTE EL EMBARAZO Y LACTANCIA: ANTIPSICÓTICOS Debido al desarrollo en los últimos años de nuevos fármacos se dispone de un número creciente de antipsicóticos de los denominados atípicos. No se han desarrollado pautas claras con respecto a su utilización en el embarazo. La seguridad del empleo de risperidona y olanzapina durante el embarazo es incierta. No se ha demostrado teratogenidad en estudios preclínicos y en ambos casos se excretan en la leche materna. Todavía hay menos datos sobre quetiapina. No debería indicarse como fármaco de primera elección.

PSICOTRÓPICOS DURANTE EL EMBARAZO Y LACTANCIA: ANTIPSICÓTICOS La clozapina, clasificada dentro del grupo B de la FDA, debido a que este es un antipsicótico de comprobada eficacia y reservada para pacientes que por una razón u otra podrían considerarse “resistentes”, requiere una cuidadosa consideración. Si es posible debe evitarse su empleo en el primer trimestre. En general su uso debe reservarse para pacientes suficientemente compensados que pudieran llevar su embarazo a término y si es claramente necesario.

PSICOTRÓPICOS DURANTE EL EMBARAZO Y LACTANCIA: ANTIPSICÓTICOS Son pocos los datos sobre la toxicidad conductual o los efectos sobre el desarrollo a largo plazo de la exposición del feto a los antipsicóticos durante la gestación. Tras el parte podría presentarse efectos extrapiramidales o incluso síntomas parecidos a una discinesia tardía o sedación seguida de excitación. A más largo plazo no está bien definida la toxicidad conductual o si estos fármacos (antagonistas de la dopamina), pueden alterar el desarrollo cerebral y que consecuencias se podrían derivar de ello.

PSICOTRÓPICOS DURANTE EL EMBARAZO Y LACTANCIA: ANTIPSICÓTICOS Los antiparkinsonianos no deben emplearse durante la gestación a menos que los efectos secundarios sean inaceptables y no puedan manejarse de otra forma.

PSICOTRÓPICOS DURANTE EL EMBARAZO Y LACTANCIA: ANTIDEPRESIVOS GENERALIDADES Pese a la importancia y frecuencia de los síntomas y trastornos depresivos durante la gestación y el periodo posparto, los datos no son concluyentes.

ANTIDEPRESIVOS: INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASA (IMAO) El empleo de IMAO está contraindicado, excepto en situaciones de extrema necesidad debido a que existe un riesgo de malformaciones congénitas y se ha relacionado en ensayos preclínicos con su retraso de crecimiento en animales. Su uso es arriesgado debido a las interacciones farmacológicas que impedirán la administración de simpaticomiméticos Beta en caso de parto prematuro. Otro riesgo importante es el desarrollo de crisis hipertensivas, con el riesgo de provocar importantes alteraciones vasculares en la madre e hipoperfusión placentaria.

ANTIDEPRESIVOS: TRICICLICOS Es el grupo de antidepresivos sobre el que existen mayor número de informaciones en relación con el embarazo. No hay evidencias de teratogenidad con el empleo de estos medicamentos en seres humanos, pero si en los estudios animales. Por lo tanto, debería evitarse su empleo en el pimer trimestre. La consideración de su uso debería reservare para pacientes con síntomas vegetativos intolerables, síntomas psicóticos o de alto riesgo de suicidio asociado a depresión, valorando la alternativa que permite el empleo de la terapia electroconvulsiva y la hospitalización. En el segundo y tercer trimestre podrían indicarse en caso de un trastorno depresivo mayor que no responda a otras alternativas (p. ej., apoyo, psicoterapia). Durante tercer trimestre se debería ajustar la dosis debido a que podría disminuir los niveles sanguíneos.

ANTIDEPRESIVOS: TRICICLICOS La lactancia materna debe ser desaconsejada. Podrían aparecer como efectos de una exposición prenatal en el feto los derivados de un síndrome de abstinencia o los de los efectos colinérgicos directos . No hay evidencias de las secuelas posnatal es a largo plazo de esta exposición. La retirada gradual de la medicación, unos 5-10 días antes de la fecha del nacimiento, si es posible, podrían contribuir a una menor incidencia del síndrome de retirada.

ANTIDEPRESIVOS: INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (ISRS) Los ISRS están clasificados en el grupo B. No hay evidencias de teratogenidad ni de incremento de mortalidad intrauterina, aunque se ha relacionado con secuelas perinatales en forma de partos prematuros y bajo peso, sobre todo en relación con la Fluoxetina, y anomalías morfológicas menores. Se ha descrito la aparición de un síndrome de discontinuación, manifestado en forma de taquicardia y agitación en el recién nacido, y efectos adversos similares a los de los adultos. Debido a la semivida larga de la Fluoxetina, si se plantea su retirada debe iniciarse unos siete a diez días antes del parto.

ANTIDEPRESIVOS: INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE NORADRENALINA Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina están integrados por la venlafaxina. Esta clasificada en categoría C, debido a que en los estudios con animales se halló una incidencia incrementada de bajo peso, recién nacidos muertos y muertes durante los primeros cinco días de lactancia. También se han comunicado anomalías congénitas en seres humanos tras la administración en el primer trimestre. De los antidepresivos actualmente comercializados (Mirtazapina, Trazadona) los datos son más escasos y permiten hacer menos indicaciones aun. No deberían indicarse como fármacos de primera elección.

LITIO Este fármaco empleado como estabilizador del estado de ánimo, se clasifica en la categoría D debido a su potencial teratogénico y a que atraviesa libremente la barrera hematoplacentaria, manteniendo concentraciones plasmáticas similares a las maternas. Aunque en la actualidad se expresan dudas sobre esta potencial teratogenidad, previamente se ha había señalado una asociación con malformaciones cardiacas, en particular con la anomalía de Ebstein. En las pacientes que sea posible debería retirarse el litio durante el embarazo; si no es posible, debería evitarse la exposición al feto en el primer trimestre y en particular, en las semanas 4-12.

LITIO El litio parece preferible al valproato o la carbamacepina por que se ha asociado a un menor número de teratogenia que estos anticomiciales, si bien los datos son contradictorios y hay autores que sostienen que la carbamacepina es más segura. Entre las recomendaciones para su empleo habría que aconsejar el ajuste de dosis en el tercer trimestre, porque los niveles suelen disminuir a lo largo del embarazo y realizar un seguimiento ecocardiográfico en la semana 18 para monitorizar la existencia de anomalías cardiacas. También habría que reducir un 50% la dosis de litio para evitar una intoxicación debida a la disminución rápida de volumen del parto e, incluso, adelantar el parto si se observa un empeoramiento en la clínica psiquiátrica debido a dicho ajuste. Se recomienda monitorizar cada dos semanas las concentraciones de litio en sangre durante el embarazo. El tratamiento con litio contraindica la lactancia.

ANTICOMICIALES Tanto el valproato como la carbamacepina tienen un claro potencial teratógeno. La exposición durante la gestación a estos fármacos se ha asociado a defectos en el tubo neural (espina bífida), anomalías craneofaciales y otras anomalías menores. Si es necesaria la continuidad de tratamiento debe hacerse un análisis de alfa- fetoproteína amniótica en la semana 16 y una ecografía en las semanas 18-22, para detectar posibles defectos en el tubo neural. Este riesgo puede minimizarse mediante la administración de complementos de acido fólico, antes y durante la gestación. El valproato y la carbamacepina no contraindican inicialmente la lactancia, pero se han descrito casos de hepatotoxicidad en el bebé con valproato y disfunción hepática con carbamacepina.